Стандарты лечения крапивницы

Крапивница

Стандарты лечения крапивницы

Тактика лечения

Цели лечения:

1. Коррекция лечения.

2. Выявление этиологического фактора.

3. Уточнение и лечение сопутствующей патологии.

4. Выявление и санация очагов хронической инфекции, что позволит уменьшить сенсибилизацию организма к различным аллергенам.

5. Проведение диагностических мероприятий – специфическая, неспецифическая.

Немедикаментозное лечение: режим антигенного щажения, гипоаллергенная диета.

Медикаментозное лечение

В остром периоде лечение начинается с внутривенного введения антигистаминного препарата старого поколения – супрастин (хлоропирамин). При в\м введении – 1 ампула -20 мг, 1-12 мес.; 1\4 ампулы\сут., 1-6 лет; 1\2 ампулы\сут., 6-14 лет; 1\2-1 ампулы\сут. 2 раза, №3-5, курс 25 мг-100 мг.

Промывание желудка и очистительная клизма – для выведения остатков аллергена из желудочно-кишечного тракта.

Необходимо обильное щелочное питье для улучшения микроциркуляции и выведения с организма аллергена – активированный уголь.

С целью десенсибилизации применяют тиосульфат натрия 30% (в\в капельно на физ. растворе) 1.0 мл на год жизни, №3-5 дней.

Учитывая зуд кожных покровов показано применение антигистаминных препаратов старого поколения: фенистил раствор-капли в 1 мл 20 капель (диментинден малеат), 3 раза в сутки, до года по 3-10 капель; от 1 года до 3 лет по 1-15 капель; старше 3 лет по 15-20 капель, №7-10; курс 1 мл до 30 мл.

Супрастин (хлоропирамин) в таблетке 25 мг, до 1 года 1\4 таб. 2 раза; от 1 до 6 лет по 1\4 таб. 3 раза в сутки; от 6 до 14 лет 1\2 таб. 2-3 раза; старше 14 лет по 1 таб. 3-4 раза во время еды, №5-7; курс 2.5 таб. до 28 таб. Фенкарол (хифенадин) до 2-3 раз в день, до 3 лет 0.005 г; от 3-7 лет 0.01 г; от 7 до 12 лет 0.01-0.015 г; старше 0.025 г и др. № 5-7 дней; курс 75 мг до 525 мг.

При неэффективности назначаются глюкокортикостероиды системного действия: преднизолон 1-2 мг\кг в 1-2 сутки, затем дозы снижают № 3-7 дней.

На 4-й день больной остается на поддерживающих дозах пролонгированных антигистаминных препаратов 2 поколения (лоратадин, цетиризин) 1 раз в день по 5 мг или 10 мг, №10-14 дней, курс лечения от 5,0 мг до 140 мг. Дезлоратадин (эриус) по 1 таблетке – 5 мг, с 12 лет и старше по 5 мг 1 раз, №21-28 дней, курс 21 таб. – 28 таб.

Для стабилизации аллергического процесса показано применение стабилизатора клеточных мембран – задитен (кетотифен) от 6 мес. до 2 лет по 500 мкг, 2 раза\сут.; от 2 лет по 1 мг 2 раза\сут., длительно от 1 месяца до 5-6 месяцев.

В ходе лечения повторяется определение лейкоцитарной формулы для определения эозинофилов и подтверждения аллергологического генеза заболевания и динамики на фоне проводимой терапии, также назначаются энтеросорбенты, ферменты.

Антиоксиданты – тиосульфата натрия 5% внутрь, по 1-2 ч. л. 2-3 раза, №5-7 дней; курс 25-50 мл.

При кожном синдроме применяют нестероидные препараты наружного применения – пимекролимус (элидел), диментинден малеат (фенистил) 2-3 раза в день, №10-20 дней.

Для восстановления микробиоценоза кишечника используют продукты обмена молочной кислоты – эубиотики, хилак-форте раствор до 3 лет 15-30 капель 3 раза, с 3 лет 20-40 капель 3 раза, взрослые по 40-60 капель 3 раза, №2-4 недель, курс лечения – 32 мл до 135 мл.

Смекта – в 1 пакетике 3 г, 3 раза в день до 1 года 3 г\сут.; 1-2 года 3-6 г\сут.; 2 года и старше 6-9 г\сут.; №3-7 дней, курс 9 г- 63 г.

Линекс – до 2-х лет по 1 капсуле 3 раза после еды; 2-12 лет по 1 или 2 капсулы 3 раза, 12 и старше по 2 кап. 3 раза, №1 месяц; курс лечения 90 капсул до 180 капсул.

При выявлении заболеваний со стороны гепатобиллиарной системы и ЖКТ – антихеликобактерная-эрадикационная терапия: метронидазол (трихопол) 2-5 лет 1 таб.\сут.; 5-10 лет 1.5 таб.\сут.; 10 лет и старше 2 таб.\сут., №7; курс лечения 7 таб. до 14 таблеток; рокситромицин до 12 лет 5-10 мг\кг 2 раза; выше 40 кг по 300 мг\сут. в 2 приема; №7, курс 700 мг-2100 мг.

Противоязвенные – (ранитидин, омепразол, висмута трикалия дицитрат) 300-450 мг\сут., курс 2100 мг – 3150 мг.

Ферментные препараты – панкреатин (креон, мезим форте) по 1 таб. 3 раза перед едой, №21 день; курс – 63 таб.

Гепатопротекторы (гепадиф, эссенциале) по 1-2 капсуле 2-3 раза, №3 недели, курс 42 до 126 капсул.

При высевании грибковой флоры – противогрибковые препараты: флуконазол, 50-100 мг\сут., 1 раз, курс №7-14 дней; 350 мг-1400 мг. Нистатин от 1-3 лет – 250 000 Ед 3-4 раза, 3 года и старше 250 000 или 500 000 Ед 4 раза в день, №10-14 дней; курс 10 таб. до 56 таблеток.

При поступлении в стационар с диагностической целью в ремиссии, все вышеизложенные мероприятия соответственно не проводятся. Проводится только выявление причинно-значимого аллергена.

Дальнейшее ведение

Элиминационные мероприятия по группе пищевых аллергенов – диетотерапия (правильное питание), соблюдение режима дня.

Достаточное пребывание на свежем воздухе, закаливание, контроль за окружающей средой больного ребенка, создание благоприятного климата в семье, санация очагов инфекций, своевременное лечение сопутствующей патологии, комплекс мероприятий, повышающих защитные силы организма ребенка (преимущественно немедикаментозные, фитотерапия – при отсутствии пыльцевой сенсибилизации) при выявлении глистной инвазии – противоглистная терапия.

Основные медикаменты:

1. Хлоропиамин.

2. Хифенадин.

3. Лоратадин.

4. Цетиризин.

5. Дезлоратадин.

6. Диментинден малеат.

7. Клемастин.

8. Активированный уголь.

9. Эубиотик: хилак форте.

10. Смектит – порошок для приготовления суспензии.

11. Линекс.

12. Панкреатин.

13. Гепатопротекторы.

14. Натрия тиосульфат.

15. Натрия хлорид 0,9%.

16. Преднизолон.

17. Спирт этиловый граммы.

18. Системы для инфузий.

19. Системы бабочка.

20. Вата стерильная.

21. Марля.

Дополнительные медикаменты:

1. Пимекролимус.

2. Диментинден малеат.

3. Флуконазол.

4. Метронидазол.

5. Омепразол.

6. Висмута трикалия дицитрат.

7. Комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния.

8. Рабепрозол.

9. Фамотидин.

10. Урсодезоксихолевая кислота.

Индикаторы эффективности и лечения:

1. Уменьшение или отсутствие кожных симптомов.

2. Нормализация сна.

3. Достижение клинико-лабораторной ремиссии.

4. Улучшение самочувствия.

5. Нормализация или улучшение показателей лабораторных анализов.

6. Выявление и уточнение причинно-значимого аллергена.

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/13314

Клинические рекомендации: Крапивница у детей

Стандарты лечения крапивницы

Название: Крапивница у детей.

МКБ 10: L50. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). ID: КР357. URL: Профессиональные ассоциации: • Союз педиатров России. Утверждены. Союзом педиатров России. Согласованы. Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

2016.

• Союз педиатров России.

АО – Ангионевротический отек. ГКС – Глюкокортикостероиды. ИАПФ – Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. ЛС- Лекарственное средство. НАО – Наследственный ангионевротический отек. НПВП – Нестероидные противовоспалительные препараты. ОК – Острая крапивница. ПАО – Приобретенный ангионевротический отек.

РКИ – Рандомизированное клиническое испытание. СКВ – Системная красная волчанка. СРБ – С-реактивный белок. ТК – Тучная клетка. УФ – Ультрафиолет. ХК – Хроническая крапивница. ARC – American College of Rheumatology (Американская Коллегия Ревматологов). IL – Иинтерлейкин.

TRAPS – Периодический синдром, ассоциированный с рецептором фактора некроза опухоли -1. UAS7 – Urticaria activity score 7 – индекс активности крапивницы. CINCA – Chronic Neurologic Cutaneous And Articular Syndrome (хронический неврологический кожный и суставной синдром).

NOMID – Neonatal onset multisystem inflammatory disease (мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста).

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

 Крапивница (от лат. Urtica — крапива) — заболевание, характеризующееся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Состояния, при которых волдыри являются симптомом (кожные тесты, аутовоспалительные синдромы – заболевания, вызванные мутациями в протеин-кодирующих генах, играющих ведущую роль в регуляции воспалительного ответа, анафилаксия, наследственный ангиоотек и тд;) непосредственно не являются крапивницей.

Существует множество факторов, способных стать причинными в развитии крапивницы. Среди наиболее часто встречающихся причин у детей выделяют следующие: • пищевые продукты (орехи, яйцо, рыба, томаты, моллюски, клубника и тд;) и пищевые добавки (сульфиты, салицилаты, красители); • лекарственные средства (ЛС) – препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины, салицилаты, опиаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), барбитураты, амфетамины, атропин, инсулин, иммуномодуляторы и рентгеноконтрастные средства; • кровь и препараты на ее основе; • укусы и ужаления (пчел, ос, пауков, блох и тд;); • физические факторы, такие как тепло, холод, солнце, физические нагрузки; • психогенные факторы. Указанные выше факторы в случае хронической спонтанной крапивницы могут стать провоцирующими, тд; приводящими к обострению заболевания. Учитывая небольшое количество доказательств роли инфекционных агентов (а также гельминтов, простейших ) как возможной причины крапивницы или ее обострения, о причастности какого-либо патогена следует говорить лишь в случаях, когда все другие вероятные этиологические факторы исключены. В случае системных заболеваний крапивница расценивается как симптом основного заболевания: • системные заболевания соединительной ткани — системная красная волчанка, ювенильный ревматоидный артрит, дерматомиозит, ревматическая лихорадка и тд;; • воспалительные болезни кишечника — болезнь Крона, язвенный колит; • смешанные формы — болезнь Бехчета; • тиреоидиты; • периодический синдром, ассоциированный с рецептором 1 фактора некроза опухоли (Tumor Necrosis Factor Receptor-Associated Periodic Syndrome, TRAPS); • криопиринассоциированные периодические синдромы (Сryopyrin Associated Periodic Syndrome, CAPS); CAPS характеризуются аутосомно-доминантным типом наследования, выделяют: 1) семейный холодовой аутовоспалительный синдром (familial cold autoinflammatory syndrome, FCAS); 2) синдром Макла–Уэлса (Muckle–Wells syndrome, MWS); 3) CINCA/NOMID синдром — хронический неврологический кожный и суставной синдром (Chronic Neurologic Cutaneous And Articular Syndrome), мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста (Neonatal onset multisystem inflammatory disease, NOMID); Ниже приведены основные причинные факторы (табл. 1).
 Таблица 1. Причинные факторы крапивницы.

Вид крапивницы Причинный фактор
Аллергическая Пищевые продукты, ЛС, аэроаллергены, яд насекомых, контактные аллергены и тд;
Токсическая Насекомые, растения (например, крапива), обитатели моря (например, медузы)
Псевдоаллергическая Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (например, аспирин), антибиотики, опиоиды, рентгеноконтрастные вещества, пищевые добавки
Физическая Механический стимул (дермографизм, давление, вибрация ) Термический стимул (холод, тепло) Холинергический стимул (физическая нагрузка, стресс) Другие (вода, солнечный свет и тд;)
Идиопатическая Без выявленной причины
Аутоиммунная Аутоантитела к рецептору IgE (на тучных клетках (ТК) и базофилах) или IgE
Связанная с сопутствующими заболеваниями Паразитарная, бактериальная, грибковая, вирусная инфекции, онкологические заболевания и тд;
Связанная с аутоиммунными заболеваниями Системные заболевания соединительной ткани, воспалительные заболевания кишечника, CAPS, TRAPS синдромы
Связанная с дефицитом или ингибированием фермента Дефицит С1-ингибитора эстеразы (наследственный, приобретенный ангионевротический отек), прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)

В данном случае крапивницу следует расценивать как симптом основного заболевания. Патогенетически выделяют иммунные (I-V типы реакций), неиммунные, аутоиммунные и смешанные механизмы развития крапивницы. I тип иммунных реакций (IgE-опосредованный) характерен для острой аллергической крапивницы и встречается чаще, чем типы II и III. Ряд исследователей предполагают, что некоторые формы ХК протекают по IV типу реакций с выделением IL 3 и IL 5, которые активируют дегрануляцию ТК и участвуют в привлечении эозинофилов. Иммунные реакции II типа предположительно играют роль в патогенезе холинергической и дермографической крапивниц. III тип реакции, или цитотоксический, лежит в основе некоторых видов физической крапивницы, IV тип – крапивницы, обусловленной сопутствующими заболеваниями (при вирусных и бактериальных инфекциях – туберкулез, сифилис, бруцеллез, туляремия). Воздействие физических стимулов и псевдоаллергенов может обусловливать неиммунные или смешанные варианты заболевания. Механизм развития крапивницы при воздействии физических факторов (физическое напряжение, тепло) связан, главным образом, с изменением состояния нейроиммунной регуляции, что опосредуется повышенной активностью нейропептидов или неспособностью их быстрой и своевременной инактивации, повышением образования ацетилхолина и/или снижением активности холинэстеразы, что вызывает определенные сосудистые реакции, характерные для крапивницы. При холодовой крапивнице основная роль в возникновении заболевания отводится факторам активации комплемента и криоглобулинам, образующимся из нормальных белков организма только при условии снижения температуры окружающей среды.

Распространенность крапивницы среди детского населения составляет 2,1-6,7% [1], при этом острая крапивница (ОК) у детей встречается чаще, в отличие от взрослых. Так, у детей младшего возраста в подавляющем большинстве отмечается ОК, в возрасте от 2 до 12 лет – острые и хронические формы крапивницы с преобладанием острых форм [2].

По данным ряда исследований выявлено, что порядка 15-25% населения перенесли хотя бы один эпизод крапивницы [3-6]. В пубертатном периоде превалируют хронические формы крапивниц. Хроническая крапивница (ХК) у детей в общей популяции в среднем составляет лишь 0,1-3% [7].

Более чем у половины детей с острой крапивницей, выявляются и другие аллергические заболевания (аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит, лекарственная аллергия) [7].

Согласно современным представлениям (Европейский согласительный документ по определению, классификации, диагностике и лечению крапивницы 2013 г. [9]), крапивница классифицируется: • По продолжительности проявлений: • Острая крапивница – спонтанное возникновение волдырей и/или ангиоотеков на протяжении временн-го периода менее 6 недель; • Хроническая крапивница – симптомы на протяжении временн-го периода более 6 недель. • По подтипам (табл. 2). При этом у одного больного может быть два и более подтипов крапивницы.
 Таблица 2. Европейская классификация подтипов крапивницы (проявляющейся в виде волдырей и/или ангиоотеков) [9].

Хроническая спонтанная крапивницаИндуцируемая крапивница
Появление волдырей и/или ангиоотеков в период от 6 недель и более вследствие известных и неизвестных причин • Симптоматический дермографизм* • Холодовая крапивница** • Замедленная крапивница от давления*** • Солнечная крапивница • Тепловая крапивница**** • Вибрационный ангиоотек • Холинергическая крапивница • Контактная крапивница • Аквагенная крапивница

Примечание. Формы, известные как: * ― дермографическая крапивница, ** ― холодовая контактная крапивница, *** ― крапивница от давления, **** ― тепловая контактная крапивница. Такие заболевания, как пигментная крапивница (кожный мастоцитоз), уртикарный васкулит, аутовоспалительные синдромы (например, криопиринассоциированный периодический синдром), а также ангиоотеки, не связанные с медиаторами тучных клеток (например, ангиоотеки, связанные с брадикинином), в настоящее время не рассматриваются как подтипы крапивницы вследствие кардинального отличия патофизиологических механизмов (табл. 3).
 Таблица 3. Заболевания, ранее относившиеся к крапивнице, сопровождающиеся волдырями/ангиоотеком.

Пигментная крапивница (кожный мастоцитоз)
Уртикарный васкулит
Семейная холодовая крапивница (васкулит)
Негистаминергический ангиоотек (например, наследственный ангионевротический отек (НАО)
Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой
Криопиринассоциированные синдромы (уртикарные высыпания, рецидивирующая лихорадка, артралгия или артрит, воспаление глаз, слабость, головные боли), такие как семейный холодовой аутовоспалительный синдром (FCAS), cиндром Макла−Уэльса (крапивница-глухота-амилоидоз), мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста (NOMID)
Синдром Шницлера (рецидивирующие уртикарные высыпания, моноклональная гаммапатия, рецидивирующая лихорадка, боли в мышцах и костях, артралгии, артриты, лимфаденопатия)
Синдром Глейча (эпизодический ангиоотек с эозинофилией)
Синдром Уэльса (гранулематозный дерматит с эозинофилией)

Анамнестические данные – основной инструмент в диагностике крапивницы. Если не выявлены причины хронической крапивницы, ее считают идиопатической. • Рекомендовано тщательно собрать полный анамнез.
 (Сила рекомендаций – 1; уровень достоверности доказательств – С).

Источник: https://kiberis.ru/?p=50247

Стандарт медицинской помощи больным с крапивницей

Стандарты лечения крапивницы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

11 декабря 2007 г.

N 753

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С КРАПИВНИЦЕЙ

В соответствии со ст. 37.1. Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 21; N 43, ст. 5084) приказываю:

1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с крапивницей.

2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным с крапивницей при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

Заместитель Министра

В.СТАРОДУБОВ

УТВЕРЖДЕН

приказом Министерства

здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

от 11 декабря 2007 г. N 753

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С КРАПИВНИЦЕЙ

1. Модель пациента:

Категория возрастная: взрослые, дети

Нозологическая форма: Крапивница

Код по МКБ-10: L50

Фаза: обострения

Стадия: легкая, средне-тяжелая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Условия оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

1.1. ДИАГНОСТИКА

Код     

Наименование     

Частота   
предоставления

Среднее 
количество

A01.01.001   

Сбор анамнеза и жалоб 
в дерматологии        

1      

1    

A01.01.002   

Визуальное исследование
в дерматологии        

1      

1    

A01.01.003   

Пальпация в           
дерматологии          

1      

1    

A01.01.005   

Определение           
дермографизма         

1      

1    

1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 30 ДНЕЙ

Код     

Наименование     

Частота   
предоставления

Среднее 
количество

A01.01.001   

Сбор анамнеза и жалоб 
в дерматологии        

1      

2    

A01.01.002   

Визуальное исследование
в дерматологии        

1      

2    

A01.01.003   

Пальпация в           
дерматологии          

1      

2    

A11.05.001   

Взятие крови из пальца

0,5     

1    

A11.12.009   

Взятие крови из       
периферической вены   

0,5     

2    

A09.05.003   

Исследование уровня    общего гемоглобина    

в крови               

0,5     

1    

A08.05.004   

Исследование уровня   
лейкоцитов в крови    

0,5     

1    

A12.05.001   

Исследование оседания 
эритроцитов           

0,5     

1    

A08.05.003   

Исследование уровня   
эритроцитов в крови   

0,5     

1    

A08.05.005   

Исследование уровня   
тромбоцитов в крови   

0,5     

1    

A08.05.006   

Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет      

формулы крови)        

0,5     

1    

A09.05.010   

Исследование уровня   
общего белка в крови  

0,5     

1    

A09.05.023   

Исследование уровня   
глюкозы в крови       

0,5     

2    

A09.28.001   

Микроскопическое       исследование осадка   

мочи                  

0,5     

1    

A09.28.003   

Определение белка в   
моче                  

0,5     

1    

A09.28.017   

Определение            концентрации водородных

ионов мочи (pH мочи)  

0,5     

1    

A09.28.023   

Определение удельного  веса (относительной   

плотности) мочи       

0,5     

1    

A11.12.003   

Внутривенное введение 
лекарственных средств 

0,8     

10   

A25.01.001   

Назначение             лекарственной терапии  при заболеваниях кожи, подкожно-жировой       клетчатки, придатков  

кожи                  

1      

2    

A25.01.003   

Назначение лечебно-    оздоровительного режима при заболеваниях кожи, подкожно-жировой       клетчатки, придатков  

кожи                   

1      

1    

A25.01.002   

Назначение диетической терапии при            заболеваниях кожи,     подкожно-жировой       клетчатки, придатков  

кожи                  

1      

2    

Фармакотера- певтическая

группа     

АТХ  группа

Международное непатентованное

наименование

Частота 
назначения

ОДД  
 

ЭКД  
 

Средства для лечения аллергических
реакций                           

1    

Антигистаминные      
средства             

1    

Дезлоратадин  

0,4   

10 мг 

300 мг

Клемастин (*) 

0,3   

7 мг 

56 мг 

Хлоропирамин  
(*)           

0,4   

50 мг 

980 мг

Хифенадин (*) 

0,3   

50 мг 

700 мг

Гормоны и средства, влияющие на   
эндокринную систему               

1    

Неполовые гормоны,    синтетические         субстанции и         

антигормоны          

1    

Гидрокортизон 
(*)           

0,3   

9 г  

90 г 

Бетаметазон (*)

0,4   

6 г  

60 г 

Метилпреднизо- лона ацепонат 

(*)           

0,3   

9 г  

90 г 

Преднизолон (*)

0,3   

60 мг 

600 мг

Бетаметазон   

0,3   

1 мл 

3 мл 

Растворы, электролиты, средства    коррекции кислотного равновесия,  

средства питания                  

0,8   

Электролиты, средства коррекции кислотного 

равновесия           

1    

Кальция       
глюконат      

0,8   

10 мл 

100 мл

Натрия        
тиосульфат    

0,6   

10 мл 

100 мл

——————————–

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.

Ориентировочная дневная доза.

Эквивалентная курсовая доза.

(*) Лекарственные средства предоставляются в установленном порядке в соответствии с Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи.

Источник: https://www.evrika.ru/federal-standards/421

АллергияСтоп
Добавить комментарий