Крапивница протокол лечение

Содержание
  1. Клинические рекомендации: Крапивница у детей
  2. Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при крапивнице
  3. Крапивница. Клинические рекомендации
  4. Клинические рекомендации: Крапивница у детей
  5. Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при крапивнице
  6. Крапивница. Клинические рекомендации
  7. Клинические рекомендации: Крапивница у детей
  8. Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при крапивнице
  9. Крапивница. Клинические рекомендации
  10. Клинические рекомендации: Крапивница у детей
  11. Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при крапивнице
  12. Крапивница. Клинические рекомендации
  13. Источник: https://mirvracha.ru/article/kr_krapivnitsa_u_detey

Клинические рекомендации: Крапивница у детей

Крапивница протокол лечение
Крапивница протокол лечение

Название: Крапивница у детей.

МКБ 10: L50. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). ID: КР357. URL: Профессиональные ассоциации: • Союз педиатров России. Утверждены. Союзом педиатров России. Согласованы. Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

2016.

• Союз педиатров России.

АО – Ангионевротический отек. ГКС – Глюкокортикостероиды. ИАПФ – Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. ЛС- Лекарственное средство. НАО – Наследственный ангионевротический отек. НПВП – Нестероидные противовоспалительные препараты. ОК – Острая крапивница. ПАО – Приобретенный ангионевротический отек.

РКИ – Рандомизированное клиническое испытание. СКВ – Системная красная волчанка. СРБ – С-реактивный белок. ТК – Тучная клетка. УФ – Ультрафиолет. ХК – Хроническая крапивница. ARC – American College of Rheumatology (Американская Коллегия Ревматологов). IL – Иинтерлейкин.

TRAPS – Периодический синдром, ассоциированный с рецептором фактора некроза опухоли -1. UAS7 – Urticaria activity score 7 – индекс активности крапивницы. CINCA – Chronic Neurologic Cutaneous And Articular Syndrome (хронический неврологический кожный и суставной синдром).

NOMID – Neonatal onset multisystem inflammatory disease (мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста).

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

 Крапивница (от лат. Urtica — крапива) — заболевание, характеризующееся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Состояния, при которых волдыри являются симптомом (кожные тесты, аутовоспалительные синдромы – заболевания, вызванные мутациями в протеин-кодирующих генах, играющих ведущую роль в регуляции воспалительного ответа, анафилаксия, наследственный ангиоотек и тд;) непосредственно не являются крапивницей.

Существует множество факторов, способных стать причинными в развитии крапивницы. Среди наиболее часто встречающихся причин у детей выделяют следующие: • пищевые продукты (орехи, яйцо, рыба, томаты, моллюски, клубника и тд;) и пищевые добавки (сульфиты, салицилаты, красители); • лекарственные средства (ЛС) – препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины, салицилаты, опиаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), барбитураты, амфетамины, атропин, инсулин, иммуномодуляторы и рентгеноконтрастные средства; • кровь и препараты на ее основе; • укусы и ужаления (пчел, ос, пауков, блох и тд;); • физические факторы, такие как тепло, холод, солнце, физические нагрузки; • психогенные факторы. Указанные выше факторы в случае хронической спонтанной крапивницы могут стать провоцирующими, тд; приводящими к обострению заболевания. Учитывая небольшое количество доказательств роли инфекционных агентов (а также гельминтов, простейших ) как возможной причины крапивницы или ее обострения, о причастности какого-либо патогена следует говорить лишь в случаях, когда все другие вероятные этиологические факторы исключены. В случае системных заболеваний крапивница расценивается как симптом основного заболевания: • системные заболевания соединительной ткани — системная красная волчанка, ювенильный ревматоидный артрит, дерматомиозит, ревматическая лихорадка и тд;; • воспалительные болезни кишечника — болезнь Крона, язвенный колит; • смешанные формы — болезнь Бехчета; • тиреоидиты; • периодический синдром, ассоциированный с рецептором 1 фактора некроза опухоли (Tumor Necrosis Factor Receptor-Associated Periodic Syndrome, TRAPS); • криопиринассоциированные периодические синдромы (Сryopyrin Associated Periodic Syndrome, CAPS); CAPS характеризуются аутосомно-доминантным типом наследования, выделяют: 1) семейный холодовой аутовоспалительный синдром (familial cold autoinflammatory syndrome, FCAS); 2) синдром Макла–Уэлса (Muckle–Wells syndrome, MWS); 3) CINCA/NOMID синдром — хронический неврологический кожный и суставной синдром (Chronic Neurologic Cutaneous And Articular Syndrome), мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста (Neonatal onset multisystem inflammatory disease, NOMID); Ниже приведены основные причинные факторы (табл. 1).
 Таблица 1. Причинные факторы крапивницы.

Вид крапивницы Причинный фактор
Аллергическая Пищевые продукты, ЛС, аэроаллергены, яд насекомых, контактные аллергены и тд;
Токсическая Насекомые, растения (например, крапива), обитатели моря (например, медузы)
Псевдоаллергическая Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (например, аспирин), антибиотики, опиоиды, рентгеноконтрастные вещества, пищевые добавки
Физическая Механический стимул (дермографизм, давление, вибрация ) Термический стимул (холод, тепло) Холинергический стимул (физическая нагрузка, стресс) Другие (вода, солнечный свет и тд;)
Идиопатическая Без выявленной причины
Аутоиммунная Аутоантитела к рецептору IgE (на тучных клетках (ТК) и базофилах) или IgE
Связанная с сопутствующими заболеваниями Паразитарная, бактериальная, грибковая, вирусная инфекции, онкологические заболевания и тд;
Связанная с аутоиммунными заболеваниями Системные заболевания соединительной ткани, воспалительные заболевания кишечника, CAPS, TRAPS синдромы
Связанная с дефицитом или ингибированием фермента Дефицит С1-ингибитора эстеразы (наследственный, приобретенный ангионевротический отек), прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)

В данном случае крапивницу следует расценивать как симптом основного заболевания. Патогенетически выделяют иммунные (I-V типы реакций), неиммунные, аутоиммунные и смешанные механизмы развития крапивницы. I тип иммунных реакций (IgE-опосредованный) характерен для острой аллергической крапивницы и встречается чаще, чем типы II и III. Ряд исследователей предполагают, что некоторые формы ХК протекают по IV типу реакций с выделением IL 3 и IL 5, которые активируют дегрануляцию ТК и участвуют в привлечении эозинофилов. Иммунные реакции II типа предположительно играют роль в патогенезе холинергической и дермографической крапивниц. III тип реакции, или цитотоксический, лежит в основе некоторых видов физической крапивницы, IV тип – крапивницы, обусловленной сопутствующими заболеваниями (при вирусных и бактериальных инфекциях – туберкулез, сифилис, бруцеллез, туляремия). Воздействие физических стимулов и псевдоаллергенов может обусловливать неиммунные или смешанные варианты заболевания. Механизм развития крапивницы при воздействии физических факторов (физическое напряжение, тепло) связан, главным образом, с изменением состояния нейроиммунной регуляции, что опосредуется повышенной активностью нейропептидов или неспособностью их быстрой и своевременной инактивации, повышением образования ацетилхолина и/или снижением активности холинэстеразы, что вызывает определенные сосудистые реакции, характерные для крапивницы. При холодовой крапивнице основная роль в возникновении заболевания отводится факторам активации комплемента и криоглобулинам, образующимся из нормальных белков организма только при условии снижения температуры окружающей среды.

Распространенность крапивницы среди детского населения составляет 2,1-6,7% [1], при этом острая крапивница (ОК) у детей встречается чаще, в отличие от взрослых. Так, у детей младшего возраста в подавляющем большинстве отмечается ОК, в возрасте от 2 до 12 лет – острые и хронические формы крапивницы с преобладанием острых форм [2].

По данным ряда исследований выявлено, что порядка 15-25% населения перенесли хотя бы один эпизод крапивницы [3-6]. В пубертатном периоде превалируют хронические формы крапивниц. Хроническая крапивница (ХК) у детей в общей популяции в среднем составляет лишь 0,1-3% [7].

Более чем у половины детей с острой крапивницей, выявляются и другие аллергические заболевания (аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит, лекарственная аллергия) [7].

Согласно современным представлениям (Европейский согласительный документ по определению, классификации, диагностике и лечению крапивницы 2013 г. [9]), крапивница классифицируется: • По продолжительности проявлений: • Острая крапивница – спонтанное возникновение волдырей и/или ангиоотеков на протяжении временн-го периода менее 6 недель; • Хроническая крапивница – симптомы на протяжении временн-го периода более 6 недель. • По подтипам (табл. 2). При этом у одного больного может быть два и более подтипов крапивницы.
 Таблица 2. Европейская классификация подтипов крапивницы (проявляющейся в виде волдырей и/или ангиоотеков) [9].

Хроническая спонтанная крапивницаИндуцируемая крапивница
Появление волдырей и/или ангиоотеков в период от 6 недель и более вследствие известных и неизвестных причин • Симптоматический дермографизм* • Холодовая крапивница** • Замедленная крапивница от давления*** • Солнечная крапивница • Тепловая крапивница**** • Вибрационный ангиоотек • Холинергическая крапивница • Контактная крапивница • Аквагенная крапивница

Примечание. Формы, известные как: * ― дермографическая крапивница, ** ― холодовая контактная крапивница, *** ― крапивница от давления, **** ― тепловая контактная крапивница. Такие заболевания, как пигментная крапивница (кожный мастоцитоз), уртикарный васкулит, аутовоспалительные синдромы (например, криопиринассоциированный периодический синдром), а также ангиоотеки, не связанные с медиаторами тучных клеток (например, ангиоотеки, связанные с брадикинином), в настоящее время не рассматриваются как подтипы крапивницы вследствие кардинального отличия патофизиологических механизмов (табл. 3).
 Таблица 3. Заболевания, ранее относившиеся к крапивнице, сопровождающиеся волдырями/ангиоотеком.

Пигментная крапивница (кожный мастоцитоз)
Уртикарный васкулит
Семейная холодовая крапивница (васкулит)
Негистаминергический ангиоотек (например, наследственный ангионевротический отек (НАО)
Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой
Криопиринассоциированные синдромы (уртикарные высыпания, рецидивирующая лихорадка, артралгия или артрит, воспаление глаз, слабость, головные боли), такие как семейный холодовой аутовоспалительный синдром (FCAS), cиндром Макла−Уэльса (крапивница-глухота-амилоидоз), мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста (NOMID)
Синдром Шницлера (рецидивирующие уртикарные высыпания, моноклональная гаммапатия, рецидивирующая лихорадка, боли в мышцах и костях, артралгии, артриты, лимфаденопатия)
Синдром Глейча (эпизодический ангиоотек с эозинофилией)
Синдром Уэльса (гранулематозный дерматит с эозинофилией)

Анамнестические данные – основной инструмент в диагностике крапивницы. Если не выявлены причины хронической крапивницы, ее считают идиопатической. • Рекомендовано тщательно собрать полный анамнез.
 (Сила рекомендаций – 1; уровень достоверности доказательств – С).

Источник: https://kiberis.ru/?p=50247

Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при крапивнице

Крапивница протокол лечение

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРАПИВНИЦЕ

Елена Гиршевна Рожавская, заведующая отделением неотложной кардиологии № 2, Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Крапивница – это аллергическая реакция организма, характеризующаяся внезапным и быстрым появлением на коже (иногда и слизистой гортани) волдырей, сопровождающихся сильным зудом.

Код по МКБ-10 Нозологическая форма

L50 Крапивница

КЛАССИФИКАЦИЯ

Крапивницу классифицируют по продолжительности течения и вероятным патогенетическим механизмам: Классификация крапивницы по продолжительности течения:1. острая крапивница (продолжительность менее 6 недель);2.

хроническая крапивница (продолжительность более 6 недель):- хроническая постоянная (элементы возникают почти ежедневно);- хроническая рецидивирующая крапивница (свободные от высыпаний периоды составляют от нескольких дней до нескольких недель). Патогенетическая классификация крапивницы1.

Иммунологическая — аллергическая (пищевая, лекарственная, инсектная, вследствие трансфузионных реакций).2. Анафилактоидная — псевдоаллергическая (пищевая, лекарственная, аспиринзависимая).3.

Физическая:- Дермографическая крапивница- Крапивница, вызванная давлением, вибрационная, солнечная, холинергическая, тепловая, холодовая, наследственный вибрационный отёк, пигментная крапивница. Наследственные формы крапивницы1. Наследственный ангионевротический отёк • Нарушение метаболизма протопорфирина2.

Синдром Шнитцлера (крапивница, амилоидоз, глухота)3. Наследственная холодовая крапивница4. Дефицит С3b инактиватора комплемента.5. Другие виды крапивницы: папулёзная, инфекционная, васкулит, паранеопластическая, психогенная, эндокринная, идиопатическая (если причина крапивницы не установлена).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика

Клиническая картина.

По течению различают острую, подострую, хроническую и хроническую рецидивирующую крапивницу. Острая крапивницаХарактеризуется мономорфной сыпью, первичный элемент которой — волдырь (urtica). Заболевание начинается внезапно с сильного зуда кожи различных участков тела, иногда всей его поверхности.

Может сопровождаться недомоганием, головной болью, нередко подъемом температуры тела до 38—39°. Вскоре на зудящих участках появляются гиперемированные высыпания, выступающие над поверхностью кожи. По мере нарастания отека капилляры сдавливаются и волдырь бледнеет. При значительной экссудации в центре отека возможно образование пузырька с отслойкой эпидермиса.

 Экссудат может приобретать геморрагический характер за счет выхода из сосудистого русла форменных элементов крови. В дальнейшем в результате распада эритроцитов образуются пигментные пятна, которые не следует путать с пигментной крапивницей (мастоцитозом). Элементы сыпи могут иметь различную величину — от мелких (величиной с булавочную головку) до гигантских.

Они располагаются отдельно или сливаются, образуя фигуры причудливых очертаний с фестончатыми краями. В процессе обратного развития элементы сыпи могут приобретать кольцевидную форму. Длительность острого периода крапивницы — от нескольких часов до нескольких суток, после чего говорят о подострой ее форме. Если общая продолжительность крапивницы превышает 5—6 нед.

, то заболевание переходит в хроническую форму. Крапивница может рецидивировать. Хроническая рецидивирующая крапивница характеризуется волнообразным течением, иногда на протяжении очень длительного времени (до 20—30 лет) с периодами ремиссий. Довольно часто она сопровождается отеком Квинке. При хронической крапивнице изредка наблюдается трансформация уртикарных элементов в папулезные.

Эта форма крапивницы сопровождается особенно мучительным зудом. Больные расчесывают кожу до крови. В результате инфицирования расчесов появляются гнойнички и другие элементы. У больного необходимо выяснить:­ Описание элементов — всегда типичное, кроме размеров и числа.­ Наличие ангионевротического отёка.­ Наличие зуда в местах появления элементов.

­ Длительность данного эпизода крапивницы (более или менее 6 нед).­ Продолжительность «жизни» одного элемента (более или менее 24–36 ч).­ Исчезает элемент бесследно или оставляет пигментацию, сосудистый рисунок, шелушение.­ Эффективны ли антигистаминные ЛС.­ Цикличность появления элементов (время суток, предменструальный период).­ Связь обострения с приёмом аспирина и/или НПВС.

­ Наличие аллергических заболеваний в анамнезе.­ Наличие физических стимулов обострения крапивницы.­ Описание возможных провоцирующих факторов, предшествовавших появлению крапивницы (острое респираторное заболевание (ОРЗ), приём ЛС, стресс, посещение ресторана, выезд в иную климатическую зону и т.п.).­ Семейная история крапивницы или уртикарного дермографизма.

Острая крапивница продолжается до 6 нед., часто бывает единственным эпизодом в жизни. Повторяющаяся острая крапивница часто связана с атопией (пищевая, лекарственная и т.п.).

Физикальное обследование при крапивнице

­ Диагностика визуальная. ­ Основной элемент — более или менее гиперемированный волдырь с эритемой, чётко отграниченный от окружающей кожи, размером от нескольких миллиметров до десятков сантиметров (сливные). В случае дермографической крапивницы элемент формой и размером повторяет след травмирующего предмета (след шпателя, жгута и т.п.).­ Все элементы характеризуются полной обратимостью в течение 24–36 ч.­ Возможна любая локализация основного элемента.­ У каждого второго третьего больного с крапивницей развивается ангионевротический отёк.­ Другие признаки атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит).­ Измерение АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС).­ Измерение температуры тела.­ Определение размеров периферических лимфатических узлов, печени, селезёнки.­ Аускультация лёгких, сердца.­ Пальпаторное исследование брюшной полости.­ Выявление признаков анафилактической реакции 

Дифференциальный диагноз крапивницы проводят со следующими заболеваниями:

Уртикарный васкулит: длительное течение, болезненность в месте возникновения, системные проявления (артралгии, миалгии, желудочно-кишечные и другие симптомы).

Уртикарный васкулит может быть ассоциирован с заболеваниями соединительной ткани (ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, синдромом Шегрена, сывороточной болезнью, инфекционными заболеваниями (гепатитом), болезнью Лайма, миеломой, криоглобулинемией и синдромом Шнитцлера.

Многоформная и узловатая эритемы: длительное течение, имеется многообразие элементов сыпи (папулы, пятна), сопровождается миалгиями, лихорадкой. Данные заболевания связаны с системной патологией, инфекцией.Анафилактические реакции сопровождаются признаками атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит и др.), полиморфностью картины и тяжелым состоянием пациента.

В анамнезе отмечают воздействия аллергенов с коротким промежутком между их экспозицией и развитием клинической картины.Контактная крапивница характеризуется появлением волдыря в месте воздействия провоцирующего фактора, повторяя его по форме.

Могут поражаться слизистые оболочки дыхательных путей и глаз в случае воздействия аллергена и высокой чувствительности больного. Характерно, например, для аллергии к латексу.Крапивница при паразитарной инвазии: имеет хроническое течение, другие симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, похудание, анемию (чаще В12-дефицитную).

Немаловажным фактором является проживание в эндемичных районах, употребление в пищу сырого молока, мяса, рыбы, содержание домашних животных.Пемфигоид — характеризуется образованием пузырей, большим поражением кожи, тяжелым течением, подтверждается диагноз биопсией кожи.Чесотка: эпидемиологический анамнез, типичная локализация, сильный ночной зуд, наличие чесоточных ходов, выявление клещей [4].

Лечение крапивницы на догоспитальном этапе (D, 4):

1. Антигистаминные лекарственные средства (ЛС) — основные средства для лечения  – Хлоропирамин (супрастин) в дозе  20–40 мг (1-2 мл) парентерально. –  Дифенгидрамин (димедрол)  20–50 мг (1%-2-5 мл) парентерально. 2. Глюкокортикоиды:Системные глюкокортикостероиды должны назначаться пациентам с генерализованной крапивницей, пациентам без адекватного ответа на антигистаминные препараты.- преднизолон в/в 1 мг на кг;- дексаметазон 8-12 мг.

Показания к доставке в стационар:

Тяжёлые формы острой крапивницы и ангионевротического отёка в области гортани с риском асфиксии.Все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей.

Тяжёлые формы обострения хронической крапивницы и ангионевротического отёка, торпидные к лечению в амбулаторных условиях.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Основные лабораторные исследования при хронической идиопатической крапивнице.1. Клинический анализ крови .2. Общий анализ мочи.3. Биохимический анализ крови (CРБ, общий белок, билирубин общий и фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза плазмы крови, креатинин, мочевина)4. УЗИ органов брюшной полости.

Показания к консультации специалистов при крапивнице:

 Врач-аллерголог-иммунолог: при интермиттирующей острой крапивнице и хронической рецидивирующей крапивнице Врач-дерматовенеролог: для верификации элемента, проведения биопсии кожи при подозрении на уртикарный васкулит

Лечение крапивницы

 Целью лечения в отделении СтОСМП является купирование проявлений острой и обострения хронической форм крапивницы.

Немедикаментозное лечение крапивницы

Соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением предполагаемых (анамнестически или подтверждённых в тестах) и/или облигатных аллергеновC.

Медикаментозное лечение крапивницы

1) Антигистаминные ЛС — основные средства для лечения крапивницы- Антагонисты Н1 рецепторов гистамина (не обладающие седативным воздействием), например фексофенадин от 60 до 240 мг 1–2 раза в сутки (A, 1+) , дезлоратадин 5 мг/сут. (A, 1+), лоратадин 10 мг 1 раз в сутки и др.- Добавление антагонистов Н2 рецепторов пациентам, не отвечающим или слабо отвечающим на антагонисты Н1 рецепторов: ранитидин 150 мг 2 раза в сутки, циметидин 300 мг 4 раза в сутки (A, 1+), фамотидин 20 мг 2 раза в сутки.Возможно сочетание седативных короткодействующих антигистаминных с неседативными антигистаминными ЛСB.2) Применение глюкокортикоидов коротким курсом рекомендовано пациентам, не отвечающим на антигистаминные ЛС, в редких случаях на длительный срок: преднизолон 40–60 мг/сут, в качестве базисной терапии 20–40 мг через день; дексаметазон 4–20 мг/сут.

Показания к госпитализации в специализированные отделения:

В случае регрессирования симптоматики – выписка на лечение в  амбулаторных условиях.При присоединении отека гортани, бронхоспазма, анафилактических реакций – в отделение реанимации.В случае неэффективности проводимой терапии и по рекомендации врача-аллерголога-иммунолога – перевод в специализированное отделение аллергологии.

Прогноз:

 При острой крапивнице, сопровождающей анафилактическую реакцию, неоказание или промедление в оказании помощи фатально. После купания в холодной воде больной с холодовой крапивницей может погибнуть вследствие системного поражения (падение АД, удушье). Отёк гортани без оказания помощи фатален. Если крапивница рецидивирует 6 мес., вероятность её продолжения в течение 10 лет — 40% больных. Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения. У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия.

22.05.2017 | 20:40:23

Источник: http://kingmed.info/guidelines/Skoraya_meditsinskaya_pomoshch_Klinicheskie_protokoli_lecheniya_SMP/Allergologiya_i_immunologiya_Protokoli_okazaniya_skoroy_meditsinskoy_pomoshchi/guideline_37/Rossiyskoe_obshchestvo_skoroy_meditsinskoy_pomoshchi_ROSMP_Klinicheskie_rekomendatsii_po_okazaniyu_skoroy_meditsinskoy_pomoshchi_pri_krapivnitse

Крапивница. Клинические рекомендации

Крапивница протокол лечение

  • Крапивница
  • Острая спонтанная крапивница
  • Хроническая крапивница
  • Ангиоотек
  • Ангиоедема
  • Отек Квинке
  • Ограниченный ангионевротический отек
  • Гигантская крапивница
  • Спонтанная крапивница
  • Идиопатическая крапивница
  • Физическая крапивница
  • Холинергическая крапивница
  • Контактная крапивница
  • Холодовая крапивница
  • Тепловая крапивница
  • Замедленная крапивница вследствие давления
  • Симптоматический дермографизм
  • Уртикарный дермографизм
  • Дермографическая крапивница
  • Вибрационный ангиоотек
  • Вибрационная крапивница
  • Ангиоотек
  • Аквагенная крапивница
  • Антигистаминные препараты
  • Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов

Список сокращений

МКБ – Международная классификация болезней

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

IgM – иммуноглобулин M

Термины и определения

Крапивница (от лат. urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

1.1 Определение

Крапивница (от лат. urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Острая спонтанная крапивница –  внезапное однократное появление волдырей (каждый из которых существует не более 24 часов) продолжительностью менее 6 недель, вызванное воздействием одного из провоцирующих факторов.

Хроническая крапивница – состояние, возникающее вследствие известных и неизвестных причин, при котором ежедневно или почти ежедневно, сроком более 6 недель, появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 часов. По характеру течения хроническую крапивницу подразделяют на рецидивирующую  и персистирующую, характеризующуюся постоянным появлением уртикарий.

Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек.

1.2 Этиология и патогенез

Появление уртикарий может провоцироваться приемом различных лекарственных веществ (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы антигиотензинпревращающего фермента, антибактериальные препараты и др.), некоторых пищевых продуктов (цитрусовых, шоколада, орехов, яиц и др.

), пищевых добавок (глютаматов, красителей, стабилизаторов, консервантов). Причиной развития хронической крапивницы могут быть и различные инфекционные заболевания (гельминтозы, очаги фокальной инфекции, вирусный гепатит). Ряд сопутствующих заболеваний и состояний также может приводить к появлению уртикарных высыпаний.

К ним относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные с Helicobacter pilori и др.), эндокринная патология (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит и др.

), онкологические заболевания (в том числе, лейкозы, ходжкинские и неходжкинские лимфомы), диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит), криоглобулинемия, патологически протекающая беременность, климакс.

В ряде случаев появление волдырей провоцируют физические воздействия на кожу (высокие и низкие температуры, трение, изменение давления и др.) и различные вещества, поступающие ингаляторно (бытовая пыль, шерсть животных, пыльца растений и др.).

Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов. В зависимости от вида раздражения поверхности кожи выделяют подтипы, указанные ниже.

Холинергическая крапивница является довольно редкой разновидностью заболевания (5% от всех случаев крапивницы). Провоцирующими факторами для ее развития являются воздействие высоких температур (высокая температура окружающего воздуха, прием горячей ванны, горячего душа), физическая нагрузка, эмоциональное возбуждение, прием острой и горячей пищи.

Контактная крапивница развивается через 30–60 минут после контакта кожи с определенными веществами. Прямое воздействие этих агентов на кожу может вызвать появление волдырей на ограниченном участке, генерализованную крапивницу или крапивницу в сочетании с анафилактической реакцией. Выделяют неиммунные и иммунные формы контактной крапивницы.

Неиммунный тип контактной крапивницы является самым распространенным и в большинстве случаев характеризуется легким течением. Гистаминвысвобождающие вещества выделяются некоторыми растениями (крапивой), живыми организмами (гусеницами, медузами).

Гистаминвысвобождающим действием обладают некоторые химические соединения: диметилсульфоксид, хлорид кобальта, бензойная кислота, альдегид коричный и другие. Иммунная контактная крапивница представляет собой реакцию гиперчувствительности немедленного типа, опосредованную IgE.

У некоторых больных кроме крапивницы развиваются аллергический ринит, отек гортани и желудочно-кишечные расстройства. В качестве триггерных факторов могут выступать латекс, бацитрацин, картофель, яблоки и другие факторы.

1.3 Эпидемиология

Крапивница является распространенным заболеванием: различные ее клинические варианты диагностируются у 15–25% людей в популяции, при этом четверть случаев приходится на хроническую крапивницу (ХК).

Продолжительность заболевания у взрослых лиц составляет в среднем от 3 до 5 лет, при этом каждый пятый пациент с ХК отмечает появление волдырей на протяжении более длительного периода (до 20 лет).

Кроме того, у каждого второго пациента с крапивницей регистрируется такое опасное для жизни состояние, как ангиоотек.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Крапивница (L50):

L50.0 – Аллергическая крапивница;

L50.1 – Идиопатическая крапивница;

L50.2 – Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры;

L50.3 – Дермографическая крапивница;

L50.4 – Вибрационная крапивница;

L50.5 – Холинергическая крапивница;

L50.6 – Контактная крапивница;

L50.8 – Другая крапивница;

L50.9 – Крапивница неуточнённая.

1.5 Классификация

Спонтанную или идиопатическую крапивницу подразделяют по продолжительности существования на острую (до 6 недель) и  хроническую (свыше 6 недель).

С учетом этиологического фактора крапивницу разделяют на следующие типы и подтипы:

  1. Крапивница, индуцируемая холодом (холодовая);
  2. Крапивница от давления (замедленная крапивница вследствие давления);
  3. Крапивница, индуцируемая теплом (тепловая);
  4. Солнечная;
  5. Симптоматический дермографизм (уртикарный дермографизм, дермографическая крапивница);
  6. Вибрационный ангиоотек (вибрационная крапивница / ангиоотек).

Другие типы крапивницы:

  1. Аквагенная;
  2. Холинергическая;
  3. Контактная.

Отдельно рассматриваются заболевания, ранее относившиеся к крапивнице, а также синдромы, включающие крапивницу/ангиоотек в качестве одного из симптомов:

  1. Пигментная крапивница (мастоцитоз);
  2. Уртикарный васкулит;
  3. Семейная холодовая крапивница (васкулит);
  4. Негистаминэргический ангиоотек;
  5. Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой;
  6. Криопирин-ассоциированные синдромы (CAP): семейный холодовой аутовоспалительный синдром; синдром Muckle-Wells (крапивница-глухота-амилоидоз); ннеонатальные мультисистемные воспалительные заболевания (NOMID);
  7. Синдром Schnitzler”s – моноклональная гаммапатия, рецидивирующая лихорадка, артриты, боли в мышцах и костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, рецидивирующая крапивница, реже – ангиоотек;
  8. Синдром Gleich”s (эпизодический ангиоотек с эозинофилией) – IgM гаммапатия, эозинофилия, миалгия, ангиоотек.

1.6. Клиническая картина

Спонтанная (идиопатическая) крапивница является наиболее часто встречающейся клинической разновидностью крапивницы. Клинически проявляется волдырями, которые не имеют характерной локализации и сопровождаются зудом, реже – жжением.

Волдыри могут иметь тенденцию к слиянию в местах наибольшего трения одеждой или частей тела друг о друга (ягодицы, поясничная область, плечи, бедра). На лице элементы могут практически не выступать над уровнем кожи.

В ряде случаев высыпания захватывают практически весь кожный покров и могут сопровождаться повышением температуры тела.

Волдыри имеют сначала бледно-розовый цвет за счет локального расширения поверхностной сети кровеносных сосудов дермы (urticaria rubra), а затем, по мере нарастания отека в соединительной ткани и сдавления сети мелких сосудов, они могут приобретать фарфорово-белый цвет (urticaria alba, seu porcellanea). При уменьшении выраженности отека волдыри постепенно становятся розового цвета, а затем исчезают бесследно.

Таким образом, для волдыря при крапивнице характерны следующие признаки:

  • центральный отек разных размеров, почти всегда окруженный эритемой;
  • зуд, иногда ощущение жжения;
  • обратимость (волдырь исчезает бесследно в течение 1–24 часов).

Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек.

Отек может быть диффузным, окраска кожи в очаге поражения более бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена, при нажатии пальцем в области отека вдавление не образуется. Отек Квинке чаще развивается на одном участке кожного покрова, а, в противном случае,  большей частью ассиметрично.

Важным клиническим симптомом, отличающим отек Квинке от обычной крапивницы, является отсутствие зуда. Пациентов обычно беспокоит чувство распирания, стягивания, реже – болезненности в очаге поражения.

В процесс вовлекаются, главным образом, хорошо растяжимые ткани, имеющие рыхлую подкожную жировую клетчатку – область век, губ, щек, мошонка, крайняя плоть, реже – конечности, живот, а также слизистые оболочки полости рта, языка, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта.

Может наблюдаться поражение сухожильных влагалищ, суставов (перемежающийся отек суставов), надкостницы, мозговых оболочек, лабиринта. При этом клиническая симптоматика бывает обусловлена локализацией отека. Так, при развитии гигантской крапивницы на слизистой оболочке полости рта возникает нарастающее чувство распирания, парестезии.

При отеке слизистой оболочки носа может быть чихание и затруднение носового дыхания. При поражении губ и языка отмечается резкое ассиметричное увеличение их в размерах, нарушается речь. При формировании отека в области гортани возникает осиплость голоса, вплоть до афонии, обусловленная отеком ых связок, а затем и затруднение дыхания.

При развитии гигантской крапивницы в области трахеи и бронхов появляется кашель с большим количеством прозрачной мокроты, внезапное затруднение дыхания. Нарастание отека гортани, трахеи и бронхов может привести к летальному исходу от асфиксии.

Поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта обычно сопровождается болями в животе, симптомами кишечной непроходимости; если в процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря, могут отмечаться дизурические явления. В некоторых случаях констатируют очаговую неврологическую симптоматику (потеря сознания, судорожные припадки и др.), обнаруживают отек диска зрительного нерва, а при поражении лабиринта – симптомы болезни Меньера. Описаны случаи, когда при отеке ретробульбарной клетчатки развивался односторонний экзофтальм, снижалась острота зрения. На фоне отека Квинке возможны подъем температуры тела, появление головной боли, нарушение общего состояния, резкое падение артериального давления, шок. Ангионевротический отек нередко сопровождается проявлениями обычной крапивницы.

Развившись внезапно, отек Квинке обычно держится несколько часов, реже – до 72 часов. Проявления гигантской крапивницы разрешаются полностью, однако данное заболевание может рецидивировать. При рецидивах нередко поражаются те же анатомические локализации.

Таким образом, ангиоотек характеризуется следующими признаками:

  • быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя;
  • чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;
  • возможное отсутствие эритемы;
  • разрешение в срок до 72 часов.

Холинергическая крапивница клинически проявляется приступообразно: у больного внезапно возникает зуд, появляются мелкие (размером 1–3 мм в диаметре) уртикарии и усиленное потоотделение.

В тяжелых случаях может возникать астматический приступ. Приступ заболевания длится от нескольких минут до нескольких часов.

Следующий приступ при рецидивирующем течении крапивницы может наступить не ранее, чем через 24 часа.

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/krapivnitsa_14038/

Клинические рекомендации: Крапивница у детей

Крапивница протокол лечение
Крапивница протокол лечение

Название: Крапивница у детей.

МКБ 10: L50. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). ID: КР357. URL: Профессиональные ассоциации: • Союз педиатров России. Утверждены. Союзом педиатров России. Согласованы. Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

2016.

• Союз педиатров России.

АО – Ангионевротический отек. ГКС – Глюкокортикостероиды. ИАПФ – Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. ЛС- Лекарственное средство. НАО – Наследственный ангионевротический отек. НПВП – Нестероидные противовоспалительные препараты. ОК – Острая крапивница. ПАО – Приобретенный ангионевротический отек.

РКИ – Рандомизированное клиническое испытание. СКВ – Системная красная волчанка. СРБ – С-реактивный белок. ТК – Тучная клетка. УФ – Ультрафиолет. ХК – Хроническая крапивница. ARC – American College of Rheumatology (Американская Коллегия Ревматологов). IL – Иинтерлейкин.

TRAPS – Периодический синдром, ассоциированный с рецептором фактора некроза опухоли -1. UAS7 – Urticaria activity score 7 – индекс активности крапивницы. CINCA – Chronic Neurologic Cutaneous And Articular Syndrome (хронический неврологический кожный и суставной синдром).

NOMID – Neonatal onset multisystem inflammatory disease (мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста).

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

 Крапивница (от лат. Urtica — крапива) — заболевание, характеризующееся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Состояния, при которых волдыри являются симптомом (кожные тесты, аутовоспалительные синдромы – заболевания, вызванные мутациями в протеин-кодирующих генах, играющих ведущую роль в регуляции воспалительного ответа, анафилаксия, наследственный ангиоотек и тд;) непосредственно не являются крапивницей.

Существует множество факторов, способных стать причинными в развитии крапивницы. Среди наиболее часто встречающихся причин у детей выделяют следующие: • пищевые продукты (орехи, яйцо, рыба, томаты, моллюски, клубника и тд;) и пищевые добавки (сульфиты, салицилаты, красители); • лекарственные средства (ЛС) – препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины, салицилаты, опиаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), барбитураты, амфетамины, атропин, инсулин, иммуномодуляторы и рентгеноконтрастные средства; • кровь и препараты на ее основе; • укусы и ужаления (пчел, ос, пауков, блох и тд;); • физические факторы, такие как тепло, холод, солнце, физические нагрузки; • психогенные факторы. Указанные выше факторы в случае хронической спонтанной крапивницы могут стать провоцирующими, тд; приводящими к обострению заболевания. Учитывая небольшое количество доказательств роли инфекционных агентов (а также гельминтов, простейших ) как возможной причины крапивницы или ее обострения, о причастности какого-либо патогена следует говорить лишь в случаях, когда все другие вероятные этиологические факторы исключены. В случае системных заболеваний крапивница расценивается как симптом основного заболевания: • системные заболевания соединительной ткани — системная красная волчанка, ювенильный ревматоидный артрит, дерматомиозит, ревматическая лихорадка и тд;; • воспалительные болезни кишечника — болезнь Крона, язвенный колит; • смешанные формы — болезнь Бехчета; • тиреоидиты; • периодический синдром, ассоциированный с рецептором 1 фактора некроза опухоли (Tumor Necrosis Factor Receptor-Associated Periodic Syndrome, TRAPS); • криопиринассоциированные периодические синдромы (Сryopyrin Associated Periodic Syndrome, CAPS); CAPS характеризуются аутосомно-доминантным типом наследования, выделяют: 1) семейный холодовой аутовоспалительный синдром (familial cold autoinflammatory syndrome, FCAS); 2) синдром Макла–Уэлса (Muckle–Wells syndrome, MWS); 3) CINCA/NOMID синдром — хронический неврологический кожный и суставной синдром (Chronic Neurologic Cutaneous And Articular Syndrome), мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста (Neonatal onset multisystem inflammatory disease, NOMID); Ниже приведены основные причинные факторы (табл. 1).
 Таблица 1. Причинные факторы крапивницы.

Вид крапивницы Причинный фактор
Аллергическая Пищевые продукты, ЛС, аэроаллергены, яд насекомых, контактные аллергены и тд;
Токсическая Насекомые, растения (например, крапива), обитатели моря (например, медузы)
Псевдоаллергическая Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (например, аспирин), антибиотики, опиоиды, рентгеноконтрастные вещества, пищевые добавки
Физическая Механический стимул (дермографизм, давление, вибрация ) Термический стимул (холод, тепло) Холинергический стимул (физическая нагрузка, стресс) Другие (вода, солнечный свет и тд;)
Идиопатическая Без выявленной причины
Аутоиммунная Аутоантитела к рецептору IgE (на тучных клетках (ТК) и базофилах) или IgE
Связанная с сопутствующими заболеваниями Паразитарная, бактериальная, грибковая, вирусная инфекции, онкологические заболевания и тд;
Связанная с аутоиммунными заболеваниями Системные заболевания соединительной ткани, воспалительные заболевания кишечника, CAPS, TRAPS синдромы
Связанная с дефицитом или ингибированием фермента Дефицит С1-ингибитора эстеразы (наследственный, приобретенный ангионевротический отек), прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)

В данном случае крапивницу следует расценивать как симптом основного заболевания. Патогенетически выделяют иммунные (I-V типы реакций), неиммунные, аутоиммунные и смешанные механизмы развития крапивницы. I тип иммунных реакций (IgE-опосредованный) характерен для острой аллергической крапивницы и встречается чаще, чем типы II и III. Ряд исследователей предполагают, что некоторые формы ХК протекают по IV типу реакций с выделением IL 3 и IL 5, которые активируют дегрануляцию ТК и участвуют в привлечении эозинофилов. Иммунные реакции II типа предположительно играют роль в патогенезе холинергической и дермографической крапивниц. III тип реакции, или цитотоксический, лежит в основе некоторых видов физической крапивницы, IV тип – крапивницы, обусловленной сопутствующими заболеваниями (при вирусных и бактериальных инфекциях – туберкулез, сифилис, бруцеллез, туляремия). Воздействие физических стимулов и псевдоаллергенов может обусловливать неиммунные или смешанные варианты заболевания. Механизм развития крапивницы при воздействии физических факторов (физическое напряжение, тепло) связан, главным образом, с изменением состояния нейроиммунной регуляции, что опосредуется повышенной активностью нейропептидов или неспособностью их быстрой и своевременной инактивации, повышением образования ацетилхолина и/или снижением активности холинэстеразы, что вызывает определенные сосудистые реакции, характерные для крапивницы. При холодовой крапивнице основная роль в возникновении заболевания отводится факторам активации комплемента и криоглобулинам, образующимся из нормальных белков организма только при условии снижения температуры окружающей среды.

Распространенность крапивницы среди детского населения составляет 2,1-6,7% [1], при этом острая крапивница (ОК) у детей встречается чаще, в отличие от взрослых. Так, у детей младшего возраста в подавляющем большинстве отмечается ОК, в возрасте от 2 до 12 лет – острые и хронические формы крапивницы с преобладанием острых форм [2].

По данным ряда исследований выявлено, что порядка 15-25% населения перенесли хотя бы один эпизод крапивницы [3-6]. В пубертатном периоде превалируют хронические формы крапивниц. Хроническая крапивница (ХК) у детей в общей популяции в среднем составляет лишь 0,1-3% [7].

Более чем у половины детей с острой крапивницей, выявляются и другие аллергические заболевания (аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит, лекарственная аллергия) [7].

Согласно современным представлениям (Европейский согласительный документ по определению, классификации, диагностике и лечению крапивницы 2013 г. [9]), крапивница классифицируется: • По продолжительности проявлений: • Острая крапивница – спонтанное возникновение волдырей и/или ангиоотеков на протяжении временн-го периода менее 6 недель; • Хроническая крапивница – симптомы на протяжении временн-го периода более 6 недель. • По подтипам (табл. 2). При этом у одного больного может быть два и более подтипов крапивницы.
 Таблица 2. Европейская классификация подтипов крапивницы (проявляющейся в виде волдырей и/или ангиоотеков) [9].

Хроническая спонтанная крапивницаИндуцируемая крапивница
Появление волдырей и/или ангиоотеков в период от 6 недель и более вследствие известных и неизвестных причин • Симптоматический дермографизм* • Холодовая крапивница** • Замедленная крапивница от давления*** • Солнечная крапивница • Тепловая крапивница**** • Вибрационный ангиоотек • Холинергическая крапивница • Контактная крапивница • Аквагенная крапивница

Примечание. Формы, известные как: * ― дермографическая крапивница, ** ― холодовая контактная крапивница, *** ― крапивница от давления, **** ― тепловая контактная крапивница. Такие заболевания, как пигментная крапивница (кожный мастоцитоз), уртикарный васкулит, аутовоспалительные синдромы (например, криопиринассоциированный периодический синдром), а также ангиоотеки, не связанные с медиаторами тучных клеток (например, ангиоотеки, связанные с брадикинином), в настоящее время не рассматриваются как подтипы крапивницы вследствие кардинального отличия патофизиологических механизмов (табл. 3).
 Таблица 3. Заболевания, ранее относившиеся к крапивнице, сопровождающиеся волдырями/ангиоотеком.

Пигментная крапивница (кожный мастоцитоз)
Уртикарный васкулит
Семейная холодовая крапивница (васкулит)
Негистаминергический ангиоотек (например, наследственный ангионевротический отек (НАО)
Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой
Криопиринассоциированные синдромы (уртикарные высыпания, рецидивирующая лихорадка, артралгия или артрит, воспаление глаз, слабость, головные боли), такие как семейный холодовой аутовоспалительный синдром (FCAS), cиндром Макла−Уэльса (крапивница-глухота-амилоидоз), мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста (NOMID)
Синдром Шницлера (рецидивирующие уртикарные высыпания, моноклональная гаммапатия, рецидивирующая лихорадка, боли в мышцах и костях, артралгии, артриты, лимфаденопатия)
Синдром Глейча (эпизодический ангиоотек с эозинофилией)
Синдром Уэльса (гранулематозный дерматит с эозинофилией)

Анамнестические данные – основной инструмент в диагностике крапивницы. Если не выявлены причины хронической крапивницы, ее считают идиопатической. • Рекомендовано тщательно собрать полный анамнез.
 (Сила рекомендаций – 1; уровень достоверности доказательств – С).

Источник: https://kiberis.ru/?p=50247

Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при крапивнице

Крапивница протокол лечение

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРАПИВНИЦЕ

Елена Гиршевна Рожавская, заведующая отделением неотложной кардиологии № 2, Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Крапивница – это аллергическая реакция организма, характеризующаяся внезапным и быстрым появлением на коже (иногда и слизистой гортани) волдырей, сопровождающихся сильным зудом.

Код по МКБ-10 Нозологическая форма

L50 Крапивница

КЛАССИФИКАЦИЯ

Крапивницу классифицируют по продолжительности течения и вероятным патогенетическим механизмам: Классификация крапивницы по продолжительности течения:1. острая крапивница (продолжительность менее 6 недель);2.

хроническая крапивница (продолжительность более 6 недель):- хроническая постоянная (элементы возникают почти ежедневно);- хроническая рецидивирующая крапивница (свободные от высыпаний периоды составляют от нескольких дней до нескольких недель). Патогенетическая классификация крапивницы1.

Иммунологическая — аллергическая (пищевая, лекарственная, инсектная, вследствие трансфузионных реакций).2. Анафилактоидная — псевдоаллергическая (пищевая, лекарственная, аспиринзависимая).3.

Физическая:- Дермографическая крапивница- Крапивница, вызванная давлением, вибрационная, солнечная, холинергическая, тепловая, холодовая, наследственный вибрационный отёк, пигментная крапивница. Наследственные формы крапивницы1. Наследственный ангионевротический отёк • Нарушение метаболизма протопорфирина2.

Синдром Шнитцлера (крапивница, амилоидоз, глухота)3. Наследственная холодовая крапивница4. Дефицит С3b инактиватора комплемента.5. Другие виды крапивницы: папулёзная, инфекционная, васкулит, паранеопластическая, психогенная, эндокринная, идиопатическая (если причина крапивницы не установлена).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика

Клиническая картина.

По течению различают острую, подострую, хроническую и хроническую рецидивирующую крапивницу. Острая крапивницаХарактеризуется мономорфной сыпью, первичный элемент которой — волдырь (urtica). Заболевание начинается внезапно с сильного зуда кожи различных участков тела, иногда всей его поверхности.

Может сопровождаться недомоганием, головной болью, нередко подъемом температуры тела до 38—39°. Вскоре на зудящих участках появляются гиперемированные высыпания, выступающие над поверхностью кожи. По мере нарастания отека капилляры сдавливаются и волдырь бледнеет. При значительной экссудации в центре отека возможно образование пузырька с отслойкой эпидермиса.

 Экссудат может приобретать геморрагический характер за счет выхода из сосудистого русла форменных элементов крови. В дальнейшем в результате распада эритроцитов образуются пигментные пятна, которые не следует путать с пигментной крапивницей (мастоцитозом). Элементы сыпи могут иметь различную величину — от мелких (величиной с булавочную головку) до гигантских.

Они располагаются отдельно или сливаются, образуя фигуры причудливых очертаний с фестончатыми краями. В процессе обратного развития элементы сыпи могут приобретать кольцевидную форму. Длительность острого периода крапивницы — от нескольких часов до нескольких суток, после чего говорят о подострой ее форме. Если общая продолжительность крапивницы превышает 5—6 нед.

, то заболевание переходит в хроническую форму. Крапивница может рецидивировать. Хроническая рецидивирующая крапивница характеризуется волнообразным течением, иногда на протяжении очень длительного времени (до 20—30 лет) с периодами ремиссий. Довольно часто она сопровождается отеком Квинке. При хронической крапивнице изредка наблюдается трансформация уртикарных элементов в папулезные.

Эта форма крапивницы сопровождается особенно мучительным зудом. Больные расчесывают кожу до крови. В результате инфицирования расчесов появляются гнойнички и другие элементы. У больного необходимо выяснить:­ Описание элементов — всегда типичное, кроме размеров и числа.­ Наличие ангионевротического отёка.­ Наличие зуда в местах появления элементов.

­ Длительность данного эпизода крапивницы (более или менее 6 нед).­ Продолжительность «жизни» одного элемента (более или менее 24–36 ч).­ Исчезает элемент бесследно или оставляет пигментацию, сосудистый рисунок, шелушение.­ Эффективны ли антигистаминные ЛС.­ Цикличность появления элементов (время суток, предменструальный период).­ Связь обострения с приёмом аспирина и/или НПВС.

­ Наличие аллергических заболеваний в анамнезе.­ Наличие физических стимулов обострения крапивницы.­ Описание возможных провоцирующих факторов, предшествовавших появлению крапивницы (острое респираторное заболевание (ОРЗ), приём ЛС, стресс, посещение ресторана, выезд в иную климатическую зону и т.п.).­ Семейная история крапивницы или уртикарного дермографизма.

Острая крапивница продолжается до 6 нед., часто бывает единственным эпизодом в жизни. Повторяющаяся острая крапивница часто связана с атопией (пищевая, лекарственная и т.п.).

Физикальное обследование при крапивнице

­ Диагностика визуальная. ­ Основной элемент — более или менее гиперемированный волдырь с эритемой, чётко отграниченный от окружающей кожи, размером от нескольких миллиметров до десятков сантиметров (сливные). В случае дермографической крапивницы элемент формой и размером повторяет след травмирующего предмета (след шпателя, жгута и т.п.).­ Все элементы характеризуются полной обратимостью в течение 24–36 ч.­ Возможна любая локализация основного элемента.­ У каждого второго третьего больного с крапивницей развивается ангионевротический отёк.­ Другие признаки атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит).­ Измерение АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС).­ Измерение температуры тела.­ Определение размеров периферических лимфатических узлов, печени, селезёнки.­ Аускультация лёгких, сердца.­ Пальпаторное исследование брюшной полости.­ Выявление признаков анафилактической реакции 

Дифференциальный диагноз крапивницы проводят со следующими заболеваниями:

Уртикарный васкулит: длительное течение, болезненность в месте возникновения, системные проявления (артралгии, миалгии, желудочно-кишечные и другие симптомы).

Уртикарный васкулит может быть ассоциирован с заболеваниями соединительной ткани (ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, синдромом Шегрена, сывороточной болезнью, инфекционными заболеваниями (гепатитом), болезнью Лайма, миеломой, криоглобулинемией и синдромом Шнитцлера.

Многоформная и узловатая эритемы: длительное течение, имеется многообразие элементов сыпи (папулы, пятна), сопровождается миалгиями, лихорадкой. Данные заболевания связаны с системной патологией, инфекцией.Анафилактические реакции сопровождаются признаками атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит и др.), полиморфностью картины и тяжелым состоянием пациента.

В анамнезе отмечают воздействия аллергенов с коротким промежутком между их экспозицией и развитием клинической картины.Контактная крапивница характеризуется появлением волдыря в месте воздействия провоцирующего фактора, повторяя его по форме.

Могут поражаться слизистые оболочки дыхательных путей и глаз в случае воздействия аллергена и высокой чувствительности больного. Характерно, например, для аллергии к латексу.Крапивница при паразитарной инвазии: имеет хроническое течение, другие симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, похудание, анемию (чаще В12-дефицитную).

Немаловажным фактором является проживание в эндемичных районах, употребление в пищу сырого молока, мяса, рыбы, содержание домашних животных.Пемфигоид — характеризуется образованием пузырей, большим поражением кожи, тяжелым течением, подтверждается диагноз биопсией кожи.Чесотка: эпидемиологический анамнез, типичная локализация, сильный ночной зуд, наличие чесоточных ходов, выявление клещей [4].

Лечение крапивницы на догоспитальном этапе (D, 4):

1. Антигистаминные лекарственные средства (ЛС) — основные средства для лечения  – Хлоропирамин (супрастин) в дозе  20–40 мг (1-2 мл) парентерально. –  Дифенгидрамин (димедрол)  20–50 мг (1%-2-5 мл) парентерально. 2. Глюкокортикоиды:Системные глюкокортикостероиды должны назначаться пациентам с генерализованной крапивницей, пациентам без адекватного ответа на антигистаминные препараты.- преднизолон в/в 1 мг на кг;- дексаметазон 8-12 мг.

Показания к доставке в стационар:

Тяжёлые формы острой крапивницы и ангионевротического отёка в области гортани с риском асфиксии.Все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей.

Тяжёлые формы обострения хронической крапивницы и ангионевротического отёка, торпидные к лечению в амбулаторных условиях.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Основные лабораторные исследования при хронической идиопатической крапивнице.1. Клинический анализ крови .2. Общий анализ мочи.3. Биохимический анализ крови (CРБ, общий белок, билирубин общий и фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза плазмы крови, креатинин, мочевина)4. УЗИ органов брюшной полости.

Показания к консультации специалистов при крапивнице:

 Врач-аллерголог-иммунолог: при интермиттирующей острой крапивнице и хронической рецидивирующей крапивнице Врач-дерматовенеролог: для верификации элемента, проведения биопсии кожи при подозрении на уртикарный васкулит

Лечение крапивницы

 Целью лечения в отделении СтОСМП является купирование проявлений острой и обострения хронической форм крапивницы.

Немедикаментозное лечение крапивницы

Соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением предполагаемых (анамнестически или подтверждённых в тестах) и/или облигатных аллергеновC.

Медикаментозное лечение крапивницы

1) Антигистаминные ЛС — основные средства для лечения крапивницы- Антагонисты Н1 рецепторов гистамина (не обладающие седативным воздействием), например фексофенадин от 60 до 240 мг 1–2 раза в сутки (A, 1+) , дезлоратадин 5 мг/сут. (A, 1+), лоратадин 10 мг 1 раз в сутки и др.- Добавление антагонистов Н2 рецепторов пациентам, не отвечающим или слабо отвечающим на антагонисты Н1 рецепторов: ранитидин 150 мг 2 раза в сутки, циметидин 300 мг 4 раза в сутки (A, 1+), фамотидин 20 мг 2 раза в сутки.Возможно сочетание седативных короткодействующих антигистаминных с неседативными антигистаминными ЛСB.2) Применение глюкокортикоидов коротким курсом рекомендовано пациентам, не отвечающим на антигистаминные ЛС, в редких случаях на длительный срок: преднизолон 40–60 мг/сут, в качестве базисной терапии 20–40 мг через день; дексаметазон 4–20 мг/сут.

Показания к госпитализации в специализированные отделения:

В случае регрессирования симптоматики – выписка на лечение в  амбулаторных условиях.При присоединении отека гортани, бронхоспазма, анафилактических реакций – в отделение реанимации.В случае неэффективности проводимой терапии и по рекомендации врача-аллерголога-иммунолога – перевод в специализированное отделение аллергологии.

Прогноз:

 При острой крапивнице, сопровождающей анафилактическую реакцию, неоказание или промедление в оказании помощи фатально. После купания в холодной воде больной с холодовой крапивницей может погибнуть вследствие системного поражения (падение АД, удушье). Отёк гортани без оказания помощи фатален. Если крапивница рецидивирует 6 мес., вероятность её продолжения в течение 10 лет — 40% больных. Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения. У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия.

22.05.2017 | 20:40:23

Источник: http://kingmed.info/guidelines/Skoraya_meditsinskaya_pomoshch_Klinicheskie_protokoli_lecheniya_SMP/Allergologiya_i_immunologiya_Protokoli_okazaniya_skoroy_meditsinskoy_pomoshchi/guideline_37/Rossiyskoe_obshchestvo_skoroy_meditsinskoy_pomoshchi_ROSMP_Klinicheskie_rekomendatsii_po_okazaniyu_skoroy_meditsinskoy_pomoshchi_pri_krapivnitse

Крапивница. Клинические рекомендации

Крапивница протокол лечение

  • Крапивница
  • Острая спонтанная крапивница
  • Хроническая крапивница
  • Ангиоотек
  • Ангиоедема
  • Отек Квинке
  • Ограниченный ангионевротический отек
  • Гигантская крапивница
  • Спонтанная крапивница
  • Идиопатическая крапивница
  • Физическая крапивница
  • Холинергическая крапивница
  • Контактная крапивница
  • Холодовая крапивница
  • Тепловая крапивница
  • Замедленная крапивница вследствие давления
  • Симптоматический дермографизм
  • Уртикарный дермографизм
  • Дермографическая крапивница
  • Вибрационный ангиоотек
  • Вибрационная крапивница
  • Ангиоотек
  • Аквагенная крапивница
  • Антигистаминные препараты
  • Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов

Список сокращений

МКБ – Международная классификация болезней

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

IgM – иммуноглобулин M

Термины и определения

Крапивница (от лат. urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

1.1 Определение

Крапивница (от лат. urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Острая спонтанная крапивница –  внезапное однократное появление волдырей (каждый из которых существует не более 24 часов) продолжительностью менее 6 недель, вызванное воздействием одного из провоцирующих факторов.

Хроническая крапивница – состояние, возникающее вследствие известных и неизвестных причин, при котором ежедневно или почти ежедневно, сроком более 6 недель, появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 часов. По характеру течения хроническую крапивницу подразделяют на рецидивирующую  и персистирующую, характеризующуюся постоянным появлением уртикарий.

Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек.

1.2 Этиология и патогенез

Появление уртикарий может провоцироваться приемом различных лекарственных веществ (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы антигиотензинпревращающего фермента, антибактериальные препараты и др.), некоторых пищевых продуктов (цитрусовых, шоколада, орехов, яиц и др.

), пищевых добавок (глютаматов, красителей, стабилизаторов, консервантов). Причиной развития хронической крапивницы могут быть и различные инфекционные заболевания (гельминтозы, очаги фокальной инфекции, вирусный гепатит). Ряд сопутствующих заболеваний и состояний также может приводить к появлению уртикарных высыпаний.

К ним относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные с Helicobacter pilori и др.), эндокринная патология (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит и др.

), онкологические заболевания (в том числе, лейкозы, ходжкинские и неходжкинские лимфомы), диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит), криоглобулинемия, патологически протекающая беременность, климакс.

В ряде случаев появление волдырей провоцируют физические воздействия на кожу (высокие и низкие температуры, трение, изменение давления и др.) и различные вещества, поступающие ингаляторно (бытовая пыль, шерсть животных, пыльца растений и др.).

Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов. В зависимости от вида раздражения поверхности кожи выделяют подтипы, указанные ниже.

Холинергическая крапивница является довольно редкой разновидностью заболевания (5% от всех случаев крапивницы). Провоцирующими факторами для ее развития являются воздействие высоких температур (высокая температура окружающего воздуха, прием горячей ванны, горячего душа), физическая нагрузка, эмоциональное возбуждение, прием острой и горячей пищи.

Контактная крапивница развивается через 30–60 минут после контакта кожи с определенными веществами. Прямое воздействие этих агентов на кожу может вызвать появление волдырей на ограниченном участке, генерализованную крапивницу или крапивницу в сочетании с анафилактической реакцией. Выделяют неиммунные и иммунные формы контактной крапивницы.

Неиммунный тип контактной крапивницы является самым распространенным и в большинстве случаев характеризуется легким течением. Гистаминвысвобождающие вещества выделяются некоторыми растениями (крапивой), живыми организмами (гусеницами, медузами).

Гистаминвысвобождающим действием обладают некоторые химические соединения: диметилсульфоксид, хлорид кобальта, бензойная кислота, альдегид коричный и другие. Иммунная контактная крапивница представляет собой реакцию гиперчувствительности немедленного типа, опосредованную IgE.

У некоторых больных кроме крапивницы развиваются аллергический ринит, отек гортани и желудочно-кишечные расстройства. В качестве триггерных факторов могут выступать латекс, бацитрацин, картофель, яблоки и другие факторы.

1.3 Эпидемиология

Крапивница является распространенным заболеванием: различные ее клинические варианты диагностируются у 15–25% людей в популяции, при этом четверть случаев приходится на хроническую крапивницу (ХК).

Продолжительность заболевания у взрослых лиц составляет в среднем от 3 до 5 лет, при этом каждый пятый пациент с ХК отмечает появление волдырей на протяжении более длительного периода (до 20 лет).

Кроме того, у каждого второго пациента с крапивницей регистрируется такое опасное для жизни состояние, как ангиоотек.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Крапивница (L50):

L50.0 – Аллергическая крапивница;

L50.1 – Идиопатическая крапивница;

L50.2 – Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры;

L50.3 – Дермографическая крапивница;

L50.4 – Вибрационная крапивница;

L50.5 – Холинергическая крапивница;

L50.6 – Контактная крапивница;

L50.8 – Другая крапивница;

L50.9 – Крапивница неуточнённая.

1.5 Классификация

Спонтанную или идиопатическую крапивницу подразделяют по продолжительности существования на острую (до 6 недель) и  хроническую (свыше 6 недель).

С учетом этиологического фактора крапивницу разделяют на следующие типы и подтипы:

  1. Крапивница, индуцируемая холодом (холодовая);
  2. Крапивница от давления (замедленная крапивница вследствие давления);
  3. Крапивница, индуцируемая теплом (тепловая);
  4. Солнечная;
  5. Симптоматический дермографизм (уртикарный дермографизм, дермографическая крапивница);
  6. Вибрационный ангиоотек (вибрационная крапивница / ангиоотек).

Другие типы крапивницы:

  1. Аквагенная;
  2. Холинергическая;
  3. Контактная.

Отдельно рассматриваются заболевания, ранее относившиеся к крапивнице, а также синдромы, включающие крапивницу/ангиоотек в качестве одного из симптомов:

  1. Пигментная крапивница (мастоцитоз);
  2. Уртикарный васкулит;
  3. Семейная холодовая крапивница (васкулит);
  4. Негистаминэргический ангиоотек;
  5. Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой;
  6. Криопирин-ассоциированные синдромы (CAP): семейный холодовой аутовоспалительный синдром; синдром Muckle-Wells (крапивница-глухота-амилоидоз); ннеонатальные мультисистемные воспалительные заболевания (NOMID);
  7. Синдром Schnitzler”s – моноклональная гаммапатия, рецидивирующая лихорадка, артриты, боли в мышцах и костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, рецидивирующая крапивница, реже – ангиоотек;
  8. Синдром Gleich”s (эпизодический ангиоотек с эозинофилией) – IgM гаммапатия, эозинофилия, миалгия, ангиоотек.

1.6. Клиническая картина

Спонтанная (идиопатическая) крапивница является наиболее часто встречающейся клинической разновидностью крапивницы. Клинически проявляется волдырями, которые не имеют характерной локализации и сопровождаются зудом, реже – жжением.

Волдыри могут иметь тенденцию к слиянию в местах наибольшего трения одеждой или частей тела друг о друга (ягодицы, поясничная область, плечи, бедра). На лице элементы могут практически не выступать над уровнем кожи.

В ряде случаев высыпания захватывают практически весь кожный покров и могут сопровождаться повышением температуры тела.

Волдыри имеют сначала бледно-розовый цвет за счет локального расширения поверхностной сети кровеносных сосудов дермы (urticaria rubra), а затем, по мере нарастания отека в соединительной ткани и сдавления сети мелких сосудов, они могут приобретать фарфорово-белый цвет (urticaria alba, seu porcellanea). При уменьшении выраженности отека волдыри постепенно становятся розового цвета, а затем исчезают бесследно.

Таким образом, для волдыря при крапивнице характерны следующие признаки:

  • центральный отек разных размеров, почти всегда окруженный эритемой;
  • зуд, иногда ощущение жжения;
  • обратимость (волдырь исчезает бесследно в течение 1–24 часов).

Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек.

Отек может быть диффузным, окраска кожи в очаге поражения более бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена, при нажатии пальцем в области отека вдавление не образуется. Отек Квинке чаще развивается на одном участке кожного покрова, а, в противном случае,  большей частью ассиметрично.

Важным клиническим симптомом, отличающим отек Квинке от обычной крапивницы, является отсутствие зуда. Пациентов обычно беспокоит чувство распирания, стягивания, реже – болезненности в очаге поражения.

В процесс вовлекаются, главным образом, хорошо растяжимые ткани, имеющие рыхлую подкожную жировую клетчатку – область век, губ, щек, мошонка, крайняя плоть, реже – конечности, живот, а также слизистые оболочки полости рта, языка, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта.

Может наблюдаться поражение сухожильных влагалищ, суставов (перемежающийся отек суставов), надкостницы, мозговых оболочек, лабиринта. При этом клиническая симптоматика бывает обусловлена локализацией отека. Так, при развитии гигантской крапивницы на слизистой оболочке полости рта возникает нарастающее чувство распирания, парестезии.

При отеке слизистой оболочки носа может быть чихание и затруднение носового дыхания. При поражении губ и языка отмечается резкое ассиметричное увеличение их в размерах, нарушается речь. При формировании отека в области гортани возникает осиплость голоса, вплоть до афонии, обусловленная отеком ых связок, а затем и затруднение дыхания.

При развитии гигантской крапивницы в области трахеи и бронхов появляется кашель с большим количеством прозрачной мокроты, внезапное затруднение дыхания. Нарастание отека гортани, трахеи и бронхов может привести к летальному исходу от асфиксии.

Поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта обычно сопровождается болями в животе, симптомами кишечной непроходимости; если в процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря, могут отмечаться дизурические явления. В некоторых случаях констатируют очаговую неврологическую симптоматику (потеря сознания, судорожные припадки и др.), обнаруживают отек диска зрительного нерва, а при поражении лабиринта – симптомы болезни Меньера. Описаны случаи, когда при отеке ретробульбарной клетчатки развивался односторонний экзофтальм, снижалась острота зрения. На фоне отека Квинке возможны подъем температуры тела, появление головной боли, нарушение общего состояния, резкое падение артериального давления, шок. Ангионевротический отек нередко сопровождается проявлениями обычной крапивницы.

Развившись внезапно, отек Квинке обычно держится несколько часов, реже – до 72 часов. Проявления гигантской крапивницы разрешаются полностью, однако данное заболевание может рецидивировать. При рецидивах нередко поражаются те же анатомические локализации.

Таким образом, ангиоотек характеризуется следующими признаками:

  • быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя;
  • чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;
  • возможное отсутствие эритемы;
  • разрешение в срок до 72 часов.

Холинергическая крапивница клинически проявляется приступообразно: у больного внезапно возникает зуд, появляются мелкие (размером 1–3 мм в диаметре) уртикарии и усиленное потоотделение.

В тяжелых случаях может возникать астматический приступ. Приступ заболевания длится от нескольких минут до нескольких часов.

Следующий приступ при рецидивирующем течении крапивницы может наступить не ранее, чем через 24 часа.

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/krapivnitsa_14038/

Клинические рекомендации: Крапивница у детей

Крапивница протокол лечение
Крапивница протокол лечение

Название: Крапивница у детей.

МКБ 10: L50. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). ID: КР357. URL: Профессиональные ассоциации: • Союз педиатров России. Утверждены. Союзом педиатров России. Согласованы. Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

2016.

• Союз педиатров России.

АО – Ангионевротический отек. ГКС – Глюкокортикостероиды. ИАПФ – Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. ЛС- Лекарственное средство. НАО – Наследственный ангионевротический отек. НПВП – Нестероидные противовоспалительные препараты. ОК – Острая крапивница. ПАО – Приобретенный ангионевротический отек.

РКИ – Рандомизированное клиническое испытание. СКВ – Системная красная волчанка. СРБ – С-реактивный белок. ТК – Тучная клетка. УФ – Ультрафиолет. ХК – Хроническая крапивница. ARC – American College of Rheumatology (Американская Коллегия Ревматологов). IL – Иинтерлейкин.

TRAPS – Периодический синдром, ассоциированный с рецептором фактора некроза опухоли -1. UAS7 – Urticaria activity score 7 – индекс активности крапивницы. CINCA – Chronic Neurologic Cutaneous And Articular Syndrome (хронический неврологический кожный и суставной синдром).

NOMID – Neonatal onset multisystem inflammatory disease (мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста).

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

 Крапивница (от лат. Urtica — крапива) — заболевание, характеризующееся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Состояния, при которых волдыри являются симптомом (кожные тесты, аутовоспалительные синдромы – заболевания, вызванные мутациями в протеин-кодирующих генах, играющих ведущую роль в регуляции воспалительного ответа, анафилаксия, наследственный ангиоотек и тд;) непосредственно не являются крапивницей.

Существует множество факторов, способных стать причинными в развитии крапивницы. Среди наиболее часто встречающихся причин у детей выделяют следующие: • пищевые продукты (орехи, яйцо, рыба, томаты, моллюски, клубника и тд;) и пищевые добавки (сульфиты, салицилаты, красители); • лекарственные средства (ЛС) – препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины, салицилаты, опиаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), барбитураты, амфетамины, атропин, инсулин, иммуномодуляторы и рентгеноконтрастные средства; • кровь и препараты на ее основе; • укусы и ужаления (пчел, ос, пауков, блох и тд;); • физические факторы, такие как тепло, холод, солнце, физические нагрузки; • психогенные факторы. Указанные выше факторы в случае хронической спонтанной крапивницы могут стать провоцирующими, тд; приводящими к обострению заболевания. Учитывая небольшое количество доказательств роли инфекционных агентов (а также гельминтов, простейших ) как возможной причины крапивницы или ее обострения, о причастности какого-либо патогена следует говорить лишь в случаях, когда все другие вероятные этиологические факторы исключены. В случае системных заболеваний крапивница расценивается как симптом основного заболевания: • системные заболевания соединительной ткани — системная красная волчанка, ювенильный ревматоидный артрит, дерматомиозит, ревматическая лихорадка и тд;; • воспалительные болезни кишечника — болезнь Крона, язвенный колит; • смешанные формы — болезнь Бехчета; • тиреоидиты; • периодический синдром, ассоциированный с рецептором 1 фактора некроза опухоли (Tumor Necrosis Factor Receptor-Associated Periodic Syndrome, TRAPS); • криопиринассоциированные периодические синдромы (Сryopyrin Associated Periodic Syndrome, CAPS); CAPS характеризуются аутосомно-доминантным типом наследования, выделяют: 1) семейный холодовой аутовоспалительный синдром (familial cold autoinflammatory syndrome, FCAS); 2) синдром Макла–Уэлса (Muckle–Wells syndrome, MWS); 3) CINCA/NOMID синдром — хронический неврологический кожный и суставной синдром (Chronic Neurologic Cutaneous And Articular Syndrome), мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста (Neonatal onset multisystem inflammatory disease, NOMID); Ниже приведены основные причинные факторы (табл. 1).
 Таблица 1. Причинные факторы крапивницы.

Вид крапивницы Причинный фактор
Аллергическая Пищевые продукты, ЛС, аэроаллергены, яд насекомых, контактные аллергены и тд;
Токсическая Насекомые, растения (например, крапива), обитатели моря (например, медузы)
Псевдоаллергическая Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (например, аспирин), антибиотики, опиоиды, рентгеноконтрастные вещества, пищевые добавки
Физическая Механический стимул (дермографизм, давление, вибрация ) Термический стимул (холод, тепло) Холинергический стимул (физическая нагрузка, стресс) Другие (вода, солнечный свет и тд;)
Идиопатическая Без выявленной причины
Аутоиммунная Аутоантитела к рецептору IgE (на тучных клетках (ТК) и базофилах) или IgE
Связанная с сопутствующими заболеваниями Паразитарная, бактериальная, грибковая, вирусная инфекции, онкологические заболевания и тд;
Связанная с аутоиммунными заболеваниями Системные заболевания соединительной ткани, воспалительные заболевания кишечника, CAPS, TRAPS синдромы
Связанная с дефицитом или ингибированием фермента Дефицит С1-ингибитора эстеразы (наследственный, приобретенный ангионевротический отек), прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)

В данном случае крапивницу следует расценивать как симптом основного заболевания. Патогенетически выделяют иммунные (I-V типы реакций), неиммунные, аутоиммунные и смешанные механизмы развития крапивницы. I тип иммунных реакций (IgE-опосредованный) характерен для острой аллергической крапивницы и встречается чаще, чем типы II и III. Ряд исследователей предполагают, что некоторые формы ХК протекают по IV типу реакций с выделением IL 3 и IL 5, которые активируют дегрануляцию ТК и участвуют в привлечении эозинофилов. Иммунные реакции II типа предположительно играют роль в патогенезе холинергической и дермографической крапивниц. III тип реакции, или цитотоксический, лежит в основе некоторых видов физической крапивницы, IV тип – крапивницы, обусловленной сопутствующими заболеваниями (при вирусных и бактериальных инфекциях – туберкулез, сифилис, бруцеллез, туляремия). Воздействие физических стимулов и псевдоаллергенов может обусловливать неиммунные или смешанные варианты заболевания. Механизм развития крапивницы при воздействии физических факторов (физическое напряжение, тепло) связан, главным образом, с изменением состояния нейроиммунной регуляции, что опосредуется повышенной активностью нейропептидов или неспособностью их быстрой и своевременной инактивации, повышением образования ацетилхолина и/или снижением активности холинэстеразы, что вызывает определенные сосудистые реакции, характерные для крапивницы. При холодовой крапивнице основная роль в возникновении заболевания отводится факторам активации комплемента и криоглобулинам, образующимся из нормальных белков организма только при условии снижения температуры окружающей среды.

Распространенность крапивницы среди детского населения составляет 2,1-6,7% [1], при этом острая крапивница (ОК) у детей встречается чаще, в отличие от взрослых. Так, у детей младшего возраста в подавляющем большинстве отмечается ОК, в возрасте от 2 до 12 лет – острые и хронические формы крапивницы с преобладанием острых форм [2].

По данным ряда исследований выявлено, что порядка 15-25% населения перенесли хотя бы один эпизод крапивницы [3-6]. В пубертатном периоде превалируют хронические формы крапивниц. Хроническая крапивница (ХК) у детей в общей популяции в среднем составляет лишь 0,1-3% [7].

Более чем у половины детей с острой крапивницей, выявляются и другие аллергические заболевания (аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит, лекарственная аллергия) [7].

Согласно современным представлениям (Европейский согласительный документ по определению, классификации, диагностике и лечению крапивницы 2013 г. [9]), крапивница классифицируется: • По продолжительности проявлений: • Острая крапивница – спонтанное возникновение волдырей и/или ангиоотеков на протяжении временн-го периода менее 6 недель; • Хроническая крапивница – симптомы на протяжении временн-го периода более 6 недель. • По подтипам (табл. 2). При этом у одного больного может быть два и более подтипов крапивницы.
 Таблица 2. Европейская классификация подтипов крапивницы (проявляющейся в виде волдырей и/или ангиоотеков) [9].

Хроническая спонтанная крапивницаИндуцируемая крапивница
Появление волдырей и/или ангиоотеков в период от 6 недель и более вследствие известных и неизвестных причин • Симптоматический дермографизм* • Холодовая крапивница** • Замедленная крапивница от давления*** • Солнечная крапивница • Тепловая крапивница**** • Вибрационный ангиоотек • Холинергическая крапивница • Контактная крапивница • Аквагенная крапивница

Примечание. Формы, известные как: * ― дермографическая крапивница, ** ― холодовая контактная крапивница, *** ― крапивница от давления, **** ― тепловая контактная крапивница. Такие заболевания, как пигментная крапивница (кожный мастоцитоз), уртикарный васкулит, аутовоспалительные синдромы (например, криопиринассоциированный периодический синдром), а также ангиоотеки, не связанные с медиаторами тучных клеток (например, ангиоотеки, связанные с брадикинином), в настоящее время не рассматриваются как подтипы крапивницы вследствие кардинального отличия патофизиологических механизмов (табл. 3).
 Таблица 3. Заболевания, ранее относившиеся к крапивнице, сопровождающиеся волдырями/ангиоотеком.

Пигментная крапивница (кожный мастоцитоз)
Уртикарный васкулит
Семейная холодовая крапивница (васкулит)
Негистаминергический ангиоотек (например, наследственный ангионевротический отек (НАО)
Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой
Криопиринассоциированные синдромы (уртикарные высыпания, рецидивирующая лихорадка, артралгия или артрит, воспаление глаз, слабость, головные боли), такие как семейный холодовой аутовоспалительный синдром (FCAS), cиндром Макла−Уэльса (крапивница-глухота-амилоидоз), мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста (NOMID)
Синдром Шницлера (рецидивирующие уртикарные высыпания, моноклональная гаммапатия, рецидивирующая лихорадка, боли в мышцах и костях, артралгии, артриты, лимфаденопатия)
Синдром Глейча (эпизодический ангиоотек с эозинофилией)
Синдром Уэльса (гранулематозный дерматит с эозинофилией)

Анамнестические данные – основной инструмент в диагностике крапивницы. Если не выявлены причины хронической крапивницы, ее считают идиопатической. • Рекомендовано тщательно собрать полный анамнез.
 (Сила рекомендаций – 1; уровень достоверности доказательств – С).

Источник: https://kiberis.ru/?p=50247

Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при крапивнице

Крапивница протокол лечение

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРАПИВНИЦЕ

Елена Гиршевна Рожавская, заведующая отделением неотложной кардиологии № 2, Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Крапивница – это аллергическая реакция организма, характеризующаяся внезапным и быстрым появлением на коже (иногда и слизистой гортани) волдырей, сопровождающихся сильным зудом.

Код по МКБ-10 Нозологическая форма

L50 Крапивница

КЛАССИФИКАЦИЯ

Крапивницу классифицируют по продолжительности течения и вероятным патогенетическим механизмам: Классификация крапивницы по продолжительности течения:1. острая крапивница (продолжительность менее 6 недель);2.

хроническая крапивница (продолжительность более 6 недель):- хроническая постоянная (элементы возникают почти ежедневно);- хроническая рецидивирующая крапивница (свободные от высыпаний периоды составляют от нескольких дней до нескольких недель). Патогенетическая классификация крапивницы1.

Иммунологическая — аллергическая (пищевая, лекарственная, инсектная, вследствие трансфузионных реакций).2. Анафилактоидная — псевдоаллергическая (пищевая, лекарственная, аспиринзависимая).3.

Физическая:- Дермографическая крапивница- Крапивница, вызванная давлением, вибрационная, солнечная, холинергическая, тепловая, холодовая, наследственный вибрационный отёк, пигментная крапивница. Наследственные формы крапивницы1. Наследственный ангионевротический отёк • Нарушение метаболизма протопорфирина2.

Синдром Шнитцлера (крапивница, амилоидоз, глухота)3. Наследственная холодовая крапивница4. Дефицит С3b инактиватора комплемента.5. Другие виды крапивницы: папулёзная, инфекционная, васкулит, паранеопластическая, психогенная, эндокринная, идиопатическая (если причина крапивницы не установлена).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика

Клиническая картина.

По течению различают острую, подострую, хроническую и хроническую рецидивирующую крапивницу. Острая крапивницаХарактеризуется мономорфной сыпью, первичный элемент которой — волдырь (urtica). Заболевание начинается внезапно с сильного зуда кожи различных участков тела, иногда всей его поверхности.

Может сопровождаться недомоганием, головной болью, нередко подъемом температуры тела до 38—39°. Вскоре на зудящих участках появляются гиперемированные высыпания, выступающие над поверхностью кожи. По мере нарастания отека капилляры сдавливаются и волдырь бледнеет. При значительной экссудации в центре отека возможно образование пузырька с отслойкой эпидермиса.

 Экссудат может приобретать геморрагический характер за счет выхода из сосудистого русла форменных элементов крови. В дальнейшем в результате распада эритроцитов образуются пигментные пятна, которые не следует путать с пигментной крапивницей (мастоцитозом). Элементы сыпи могут иметь различную величину — от мелких (величиной с булавочную головку) до гигантских.

Они располагаются отдельно или сливаются, образуя фигуры причудливых очертаний с фестончатыми краями. В процессе обратного развития элементы сыпи могут приобретать кольцевидную форму. Длительность острого периода крапивницы — от нескольких часов до нескольких суток, после чего говорят о подострой ее форме. Если общая продолжительность крапивницы превышает 5—6 нед.

, то заболевание переходит в хроническую форму. Крапивница может рецидивировать. Хроническая рецидивирующая крапивница характеризуется волнообразным течением, иногда на протяжении очень длительного времени (до 20—30 лет) с периодами ремиссий. Довольно часто она сопровождается отеком Квинке. При хронической крапивнице изредка наблюдается трансформация уртикарных элементов в папулезные.

Эта форма крапивницы сопровождается особенно мучительным зудом. Больные расчесывают кожу до крови. В результате инфицирования расчесов появляются гнойнички и другие элементы. У больного необходимо выяснить:­ Описание элементов — всегда типичное, кроме размеров и числа.­ Наличие ангионевротического отёка.­ Наличие зуда в местах появления элементов.

­ Длительность данного эпизода крапивницы (более или менее 6 нед).­ Продолжительность «жизни» одного элемента (более или менее 24–36 ч).­ Исчезает элемент бесследно или оставляет пигментацию, сосудистый рисунок, шелушение.­ Эффективны ли антигистаминные ЛС.­ Цикличность появления элементов (время суток, предменструальный период).­ Связь обострения с приёмом аспирина и/или НПВС.

­ Наличие аллергических заболеваний в анамнезе.­ Наличие физических стимулов обострения крапивницы.­ Описание возможных провоцирующих факторов, предшествовавших появлению крапивницы (острое респираторное заболевание (ОРЗ), приём ЛС, стресс, посещение ресторана, выезд в иную климатическую зону и т.п.).­ Семейная история крапивницы или уртикарного дермографизма.

Острая крапивница продолжается до 6 нед., часто бывает единственным эпизодом в жизни. Повторяющаяся острая крапивница часто связана с атопией (пищевая, лекарственная и т.п.).

Физикальное обследование при крапивнице

­ Диагностика визуальная. ­ Основной элемент — более или менее гиперемированный волдырь с эритемой, чётко отграниченный от окружающей кожи, размером от нескольких миллиметров до десятков сантиметров (сливные). В случае дермографической крапивницы элемент формой и размером повторяет след травмирующего предмета (след шпателя, жгута и т.п.).­ Все элементы характеризуются полной обратимостью в течение 24–36 ч.­ Возможна любая локализация основного элемента.­ У каждого второго третьего больного с крапивницей развивается ангионевротический отёк.­ Другие признаки атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит).­ Измерение АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС).­ Измерение температуры тела.­ Определение размеров периферических лимфатических узлов, печени, селезёнки.­ Аускультация лёгких, сердца.­ Пальпаторное исследование брюшной полости.­ Выявление признаков анафилактической реакции 

Дифференциальный диагноз крапивницы проводят со следующими заболеваниями:

Уртикарный васкулит: длительное течение, болезненность в месте возникновения, системные проявления (артралгии, миалгии, желудочно-кишечные и другие симптомы).

Уртикарный васкулит может быть ассоциирован с заболеваниями соединительной ткани (ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, синдромом Шегрена, сывороточной болезнью, инфекционными заболеваниями (гепатитом), болезнью Лайма, миеломой, криоглобулинемией и синдромом Шнитцлера.

Многоформная и узловатая эритемы: длительное течение, имеется многообразие элементов сыпи (папулы, пятна), сопровождается миалгиями, лихорадкой. Данные заболевания связаны с системной патологией, инфекцией.Анафилактические реакции сопровождаются признаками атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит и др.), полиморфностью картины и тяжелым состоянием пациента.

В анамнезе отмечают воздействия аллергенов с коротким промежутком между их экспозицией и развитием клинической картины.Контактная крапивница характеризуется появлением волдыря в месте воздействия провоцирующего фактора, повторяя его по форме.

Могут поражаться слизистые оболочки дыхательных путей и глаз в случае воздействия аллергена и высокой чувствительности больного. Характерно, например, для аллергии к латексу.Крапивница при паразитарной инвазии: имеет хроническое течение, другие симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, похудание, анемию (чаще В12-дефицитную).

Немаловажным фактором является проживание в эндемичных районах, употребление в пищу сырого молока, мяса, рыбы, содержание домашних животных.Пемфигоид — характеризуется образованием пузырей, большим поражением кожи, тяжелым течением, подтверждается диагноз биопсией кожи.Чесотка: эпидемиологический анамнез, типичная локализация, сильный ночной зуд, наличие чесоточных ходов, выявление клещей [4].

Лечение крапивницы на догоспитальном этапе (D, 4):

1. Антигистаминные лекарственные средства (ЛС) — основные средства для лечения  – Хлоропирамин (супрастин) в дозе  20–40 мг (1-2 мл) парентерально. –  Дифенгидрамин (димедрол)  20–50 мг (1%-2-5 мл) парентерально. 2. Глюкокортикоиды:Системные глюкокортикостероиды должны назначаться пациентам с генерализованной крапивницей, пациентам без адекватного ответа на антигистаминные препараты.- преднизолон в/в 1 мг на кг;- дексаметазон 8-12 мг.

Показания к доставке в стационар:

Тяжёлые формы острой крапивницы и ангионевротического отёка в области гортани с риском асфиксии.Все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей.

Тяжёлые формы обострения хронической крапивницы и ангионевротического отёка, торпидные к лечению в амбулаторных условиях.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Основные лабораторные исследования при хронической идиопатической крапивнице.1. Клинический анализ крови .2. Общий анализ мочи.3. Биохимический анализ крови (CРБ, общий белок, билирубин общий и фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза плазмы крови, креатинин, мочевина)4. УЗИ органов брюшной полости.

Показания к консультации специалистов при крапивнице:

 Врач-аллерголог-иммунолог: при интермиттирующей острой крапивнице и хронической рецидивирующей крапивнице Врач-дерматовенеролог: для верификации элемента, проведения биопсии кожи при подозрении на уртикарный васкулит

Лечение крапивницы

 Целью лечения в отделении СтОСМП является купирование проявлений острой и обострения хронической форм крапивницы.

Немедикаментозное лечение крапивницы

Соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением предполагаемых (анамнестически или подтверждённых в тестах) и/или облигатных аллергеновC.

Медикаментозное лечение крапивницы

1) Антигистаминные ЛС — основные средства для лечения крапивницы- Антагонисты Н1 рецепторов гистамина (не обладающие седативным воздействием), например фексофенадин от 60 до 240 мг 1–2 раза в сутки (A, 1+) , дезлоратадин 5 мг/сут. (A, 1+), лоратадин 10 мг 1 раз в сутки и др.- Добавление антагонистов Н2 рецепторов пациентам, не отвечающим или слабо отвечающим на антагонисты Н1 рецепторов: ранитидин 150 мг 2 раза в сутки, циметидин 300 мг 4 раза в сутки (A, 1+), фамотидин 20 мг 2 раза в сутки.Возможно сочетание седативных короткодействующих антигистаминных с неседативными антигистаминными ЛСB.2) Применение глюкокортикоидов коротким курсом рекомендовано пациентам, не отвечающим на антигистаминные ЛС, в редких случаях на длительный срок: преднизолон 40–60 мг/сут, в качестве базисной терапии 20–40 мг через день; дексаметазон 4–20 мг/сут.

Показания к госпитализации в специализированные отделения:

В случае регрессирования симптоматики – выписка на лечение в  амбулаторных условиях.При присоединении отека гортани, бронхоспазма, анафилактических реакций – в отделение реанимации.В случае неэффективности проводимой терапии и по рекомендации врача-аллерголога-иммунолога – перевод в специализированное отделение аллергологии.

Прогноз:

 При острой крапивнице, сопровождающей анафилактическую реакцию, неоказание или промедление в оказании помощи фатально. После купания в холодной воде больной с холодовой крапивницей может погибнуть вследствие системного поражения (падение АД, удушье). Отёк гортани без оказания помощи фатален. Если крапивница рецидивирует 6 мес., вероятность её продолжения в течение 10 лет — 40% больных. Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения. У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия.

22.05.2017 | 20:40:23

Источник: http://kingmed.info/guidelines/Skoraya_meditsinskaya_pomoshch_Klinicheskie_protokoli_lecheniya_SMP/Allergologiya_i_immunologiya_Protokoli_okazaniya_skoroy_meditsinskoy_pomoshchi/guideline_37/Rossiyskoe_obshchestvo_skoroy_meditsinskoy_pomoshchi_ROSMP_Klinicheskie_rekomendatsii_po_okazaniyu_skoroy_meditsinskoy_pomoshchi_pri_krapivnitse

Крапивница. Клинические рекомендации

Крапивница протокол лечение

  • Крапивница
  • Острая спонтанная крапивница
  • Хроническая крапивница
  • Ангиоотек
  • Ангиоедема
  • Отек Квинке
  • Ограниченный ангионевротический отек
  • Гигантская крапивница
  • Спонтанная крапивница
  • Идиопатическая крапивница
  • Физическая крапивница
  • Холинергическая крапивница
  • Контактная крапивница
  • Холодовая крапивница
  • Тепловая крапивница
  • Замедленная крапивница вследствие давления
  • Симптоматический дермографизм
  • Уртикарный дермографизм
  • Дермографическая крапивница
  • Вибрационный ангиоотек
  • Вибрационная крапивница
  • Ангиоотек
  • Аквагенная крапивница
  • Антигистаминные препараты
  • Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов

Список сокращений

МКБ – Международная классификация болезней

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

IgM – иммуноглобулин M

Термины и определения

Крапивница (от лат. urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Крапивница (от лат. urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Острая спонтанная крапивница –  внезапное однократное появление волдырей (каждый из которых существует не более 24 часов) продолжительностью менее 6 недель, вызванное воздействием одного из провоцирующих факторов.

Хроническая крапивница – состояние, возникающее вследствие известных и неизвестных причин, при котором ежедневно или почти ежедневно, сроком более 6 недель, появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 часов. По характеру течения хроническую крапивницу подразделяют на рецидивирующую  и персистирующую, характеризующуюся постоянным появлением уртикарий.

Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек.

1.2 Этиология и патогенез

Появление уртикарий может провоцироваться приемом различных лекарственных веществ (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы антигиотензинпревращающего фермента, антибактериальные препараты и др.), некоторых пищевых продуктов (цитрусовых, шоколада, орехов, яиц и др.

), пищевых добавок (глютаматов, красителей, стабилизаторов, консервантов). Причиной развития хронической крапивницы могут быть и различные инфекционные заболевания (гельминтозы, очаги фокальной инфекции, вирусный гепатит). Ряд сопутствующих заболеваний и состояний также может приводить к появлению уртикарных высыпаний.

К ним относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные с Helicobacter pilori и др.), эндокринная патология (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит и др.

), онкологические заболевания (в том числе, лейкозы, ходжкинские и неходжкинские лимфомы), диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит), криоглобулинемия, патологически протекающая беременность, климакс.

В ряде случаев появление волдырей провоцируют физические воздействия на кожу (высокие и низкие температуры, трение, изменение давления и др.) и различные вещества, поступающие ингаляторно (бытовая пыль, шерсть животных, пыльца растений и др.).

Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов. В зависимости от вида раздражения поверхности кожи выделяют подтипы, указанные ниже.

Холинергическая крапивница является довольно редкой разновидностью заболевания (5% от всех случаев крапивницы). Провоцирующими факторами для ее развития являются воздействие высоких температур (высокая температура окружающего воздуха, прием горячей ванны, горячего душа), физическая нагрузка, эмоциональное возбуждение, прием острой и горячей пищи.

Контактная крапивница развивается через 30–60 минут после контакта кожи с определенными веществами. Прямое воздействие этих агентов на кожу может вызвать появление волдырей на ограниченном участке, генерализованную крапивницу или крапивницу в сочетании с анафилактической реакцией. Выделяют неиммунные и иммунные формы контактной крапивницы.

Неиммунный тип контактной крапивницы является самым распространенным и в большинстве случаев характеризуется легким течением. Гистаминвысвобождающие вещества выделяются некоторыми растениями (крапивой), живыми организмами (гусеницами, медузами).

Гистаминвысвобождающим действием обладают некоторые химические соединения: диметилсульфоксид, хлорид кобальта, бензойная кислота, альдегид коричный и другие. Иммунная контактная крапивница представляет собой реакцию гиперчувствительности немедленного типа, опосредованную IgE.

У некоторых больных кроме крапивницы развиваются аллергический ринит, отек гортани и желудочно-кишечные расстройства. В качестве триггерных факторов могут выступать латекс, бацитрацин, картофель, яблоки и другие факторы.

1.3 Эпидемиология

Крапивница является распространенным заболеванием: различные ее клинические варианты диагностируются у 15–25% людей в популяции, при этом четверть случаев приходится на хроническую крапивницу (ХК).

Продолжительность заболевания у взрослых лиц составляет в среднем от 3 до 5 лет, при этом каждый пятый пациент с ХК отмечает появление волдырей на протяжении более длительного периода (до 20 лет).

Кроме того, у каждого второго пациента с крапивницей регистрируется такое опасное для жизни состояние, как ангиоотек.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Крапивница (L50):

L50.0 – Аллергическая крапивница;

L50.1 – Идиопатическая крапивница;

L50.2 – Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры;

L50.3 – Дермографическая крапивница;

L50.4 – Вибрационная крапивница;

L50.5 – Холинергическая крапивница;

L50.6 – Контактная крапивница;

L50.8 – Другая крапивница;

L50.9 – Крапивница неуточнённая.

1.5 Классификация

Спонтанную или идиопатическую крапивницу подразделяют по продолжительности существования на острую (до 6 недель) и  хроническую (свыше 6 недель).

С учетом этиологического фактора крапивницу разделяют на следующие типы и подтипы:

  1. Крапивница, индуцируемая холодом (холодовая);
  2. Крапивница от давления (замедленная крапивница вследствие давления);
  3. Крапивница, индуцируемая теплом (тепловая);
  4. Солнечная;
  5. Симптоматический дермографизм (уртикарный дермографизм, дермографическая крапивница);
  6. Вибрационный ангиоотек (вибрационная крапивница / ангиоотек).

Другие типы крапивницы:

  1. Аквагенная;
  2. Холинергическая;
  3. Контактная.

Отдельно рассматриваются заболевания, ранее относившиеся к крапивнице, а также синдромы, включающие крапивницу/ангиоотек в качестве одного из симптомов:

  1. Пигментная крапивница (мастоцитоз);
  2. Уртикарный васкулит;
  3. Семейная холодовая крапивница (васкулит);
  4. Негистаминэргический ангиоотек;
  5. Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой;
  6. Криопирин-ассоциированные синдромы (CAP): семейный холодовой аутовоспалительный синдром; синдром Muckle-Wells (крапивница-глухота-амилоидоз); ннеонатальные мультисистемные воспалительные заболевания (NOMID);
  7. Синдром Schnitzler”s – моноклональная гаммапатия, рецидивирующая лихорадка, артриты, боли в мышцах и костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, рецидивирующая крапивница, реже – ангиоотек;
  8. Синдром Gleich”s (эпизодический ангиоотек с эозинофилией) – IgM гаммапатия, эозинофилия, миалгия, ангиоотек.

1.6. Клиническая картина

Спонтанная (идиопатическая) крапивница является наиболее часто встречающейся клинической разновидностью крапивницы. Клинически проявляется волдырями, которые не имеют характерной локализации и сопровождаются зудом, реже – жжением.

Волдыри могут иметь тенденцию к слиянию в местах наибольшего трения одеждой или частей тела друг о друга (ягодицы, поясничная область, плечи, бедра). На лице элементы могут практически не выступать над уровнем кожи.

В ряде случаев высыпания захватывают практически весь кожный покров и могут сопровождаться повышением температуры тела.

Волдыри имеют сначала бледно-розовый цвет за счет локального расширения поверхностной сети кровеносных сосудов дермы (urticaria rubra), а затем, по мере нарастания отека в соединительной ткани и сдавления сети мелких сосудов, они могут приобретать фарфорово-белый цвет (urticaria alba, seu porcellanea). При уменьшении выраженности отека волдыри постепенно становятся розового цвета, а затем исчезают бесследно.

Таким образом, для волдыря при крапивнице характерны следующие признаки:

  • центральный отек разных размеров, почти всегда окруженный эритемой;
  • зуд, иногда ощущение жжения;
  • обратимость (волдырь исчезает бесследно в течение 1–24 часов).

Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек.

Отек может быть диффузным, окраска кожи в очаге поражения более бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена, при нажатии пальцем в области отека вдавление не образуется. Отек Квинке чаще развивается на одном участке кожного покрова, а, в противном случае,  большей частью ассиметрично.

Важным клиническим симптомом, отличающим отек Квинке от обычной крапивницы, является отсутствие зуда. Пациентов обычно беспокоит чувство распирания, стягивания, реже – болезненности в очаге поражения.

В процесс вовлекаются, главным образом, хорошо растяжимые ткани, имеющие рыхлую подкожную жировую клетчатку – область век, губ, щек, мошонка, крайняя плоть, реже – конечности, живот, а также слизистые оболочки полости рта, языка, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта.

Может наблюдаться поражение сухожильных влагалищ, суставов (перемежающийся отек суставов), надкостницы, мозговых оболочек, лабиринта. При этом клиническая симптоматика бывает обусловлена локализацией отека. Так, при развитии гигантской крапивницы на слизистой оболочке полости рта возникает нарастающее чувство распирания, парестезии.

При отеке слизистой оболочки носа может быть чихание и затруднение носового дыхания. При поражении губ и языка отмечается резкое ассиметричное увеличение их в размерах, нарушается речь. При формировании отека в области гортани возникает осиплость голоса, вплоть до афонии, обусловленная отеком ых связок, а затем и затруднение дыхания.

При развитии гигантской крапивницы в области трахеи и бронхов появляется кашель с большим количеством прозрачной мокроты, внезапное затруднение дыхания. Нарастание отека гортани, трахеи и бронхов может привести к летальному исходу от асфиксии.

Поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта обычно сопровождается болями в животе, симптомами кишечной непроходимости; если в процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря, могут отмечаться дизурические явления. В некоторых случаях констатируют очаговую неврологическую симптоматику (потеря сознания, судорожные припадки и др.), обнаруживают отек диска зрительного нерва, а при поражении лабиринта – симптомы болезни Меньера. Описаны случаи, когда при отеке ретробульбарной клетчатки развивался односторонний экзофтальм, снижалась острота зрения. На фоне отека Квинке возможны подъем температуры тела, появление головной боли, нарушение общего состояния, резкое падение артериального давления, шок. Ангионевротический отек нередко сопровождается проявлениями обычной крапивницы.

Развившись внезапно, отек Квинке обычно держится несколько часов, реже – до 72 часов. Проявления гигантской крапивницы разрешаются полностью, однако данное заболевание может рецидивировать. При рецидивах нередко поражаются те же анатомические локализации.

Таким образом, ангиоотек характеризуется следующими признаками:

  • быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя;
  • чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;
  • возможное отсутствие эритемы;
  • разрешение в срок до 72 часов.

Холинергическая крапивница клинически проявляется приступообразно: у больного внезапно возникает зуд, появляются мелкие (размером 1–3 мм в диаметре) уртикарии и усиленное потоотделение.

В тяжелых случаях может возникать астматический приступ. Приступ заболевания длится от нескольких минут до нескольких часов.

Следующий приступ при рецидивирующем течении крапивницы может наступить не ранее, чем через 24 часа.

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/krapivnitsa_14038/

Клинические рекомендации: Крапивница у детей

Крапивница протокол лечение
Крапивница протокол лечение

Название: Крапивница у детей.

МКБ 10: L50. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года). ID: КР357. URL: Профессиональные ассоциации: • Союз педиатров России. Утверждены. Союзом педиатров России. Согласованы. Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

2016.

• Союз педиатров России.

АО – Ангионевротический отек. ГКС – Глюкокортикостероиды. ИАПФ – Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. ЛС- Лекарственное средство. НАО – Наследственный ангионевротический отек. НПВП – Нестероидные противовоспалительные препараты. ОК – Острая крапивница. ПАО – Приобретенный ангионевротический отек.

РКИ – Рандомизированное клиническое испытание. СКВ – Системная красная волчанка. СРБ – С-реактивный белок. ТК – Тучная клетка. УФ – Ультрафиолет. ХК – Хроническая крапивница. ARC – American College of Rheumatology (Американская Коллегия Ревматологов). IL – Иинтерлейкин.

TRAPS – Периодический синдром, ассоциированный с рецептором фактора некроза опухоли -1. UAS7 – Urticaria activity score 7 – индекс активности крапивницы. CINCA – Chronic Neurologic Cutaneous And Articular Syndrome (хронический неврологический кожный и суставной синдром).

NOMID – Neonatal onset multisystem inflammatory disease (мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста).

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

 Крапивница (от лат. Urtica — крапива) — заболевание, характеризующееся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Состояния, при которых волдыри являются симптомом (кожные тесты, аутовоспалительные синдромы – заболевания, вызванные мутациями в протеин-кодирующих генах, играющих ведущую роль в регуляции воспалительного ответа, анафилаксия, наследственный ангиоотек и тд;) непосредственно не являются крапивницей.

Существует множество факторов, способных стать причинными в развитии крапивницы. Среди наиболее часто встречающихся причин у детей выделяют следующие: • пищевые продукты (орехи, яйцо, рыба, томаты, моллюски, клубника и тд;) и пищевые добавки (сульфиты, салицилаты, красители); • лекарственные средства (ЛС) – препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины, салицилаты, опиаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), барбитураты, амфетамины, атропин, инсулин, иммуномодуляторы и рентгеноконтрастные средства; • кровь и препараты на ее основе; • укусы и ужаления (пчел, ос, пауков, блох и тд;); • физические факторы, такие как тепло, холод, солнце, физические нагрузки; • психогенные факторы. Указанные выше факторы в случае хронической спонтанной крапивницы могут стать провоцирующими, тд; приводящими к обострению заболевания. Учитывая небольшое количество доказательств роли инфекционных агентов (а также гельминтов, простейших ) как возможной причины крапивницы или ее обострения, о причастности какого-либо патогена следует говорить лишь в случаях, когда все другие вероятные этиологические факторы исключены. В случае системных заболеваний крапивница расценивается как симптом основного заболевания: • системные заболевания соединительной ткани — системная красная волчанка, ювенильный ревматоидный артрит, дерматомиозит, ревматическая лихорадка и тд;; • воспалительные болезни кишечника — болезнь Крона, язвенный колит; • смешанные формы — болезнь Бехчета; • тиреоидиты; • периодический синдром, ассоциированный с рецептором 1 фактора некроза опухоли (Tumor Necrosis Factor Receptor-Associated Periodic Syndrome, TRAPS); • криопиринассоциированные периодические синдромы (Сryopyrin Associated Periodic Syndrome, CAPS); CAPS характеризуются аутосомно-доминантным типом наследования, выделяют: 1) семейный холодовой аутовоспалительный синдром (familial cold autoinflammatory syndrome, FCAS); 2) синдром Макла–Уэлса (Muckle–Wells syndrome, MWS); 3) CINCA/NOMID синдром — хронический неврологический кожный и суставной синдром (Chronic Neurologic Cutaneous And Articular Syndrome), мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста (Neonatal onset multisystem inflammatory disease, NOMID); Ниже приведены основные причинные факторы (табл. 1).
 Таблица 1. Причинные факторы крапивницы.

Вид крапивницы Причинный фактор
Аллергическая Пищевые продукты, ЛС, аэроаллергены, яд насекомых, контактные аллергены и тд;
Токсическая Насекомые, растения (например, крапива), обитатели моря (например, медузы)
Псевдоаллергическая Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (например, аспирин), антибиотики, опиоиды, рентгеноконтрастные вещества, пищевые добавки
Физическая Механический стимул (дермографизм, давление, вибрация ) Термический стимул (холод, тепло) Холинергический стимул (физическая нагрузка, стресс) Другие (вода, солнечный свет и тд;)
Идиопатическая Без выявленной причины
Аутоиммунная Аутоантитела к рецептору IgE (на тучных клетках (ТК) и базофилах) или IgE
Связанная с сопутствующими заболеваниями Паразитарная, бактериальная, грибковая, вирусная инфекции, онкологические заболевания и тд;
Связанная с аутоиммунными заболеваниями Системные заболевания соединительной ткани, воспалительные заболевания кишечника, CAPS, TRAPS синдромы
Связанная с дефицитом или ингибированием фермента Дефицит С1-ингибитора эстеразы (наследственный, приобретенный ангионевротический отек), прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)

В данном случае крапивницу следует расценивать как симптом основного заболевания. Патогенетически выделяют иммунные (I-V типы реакций), неиммунные, аутоиммунные и смешанные механизмы развития крапивницы. I тип иммунных реакций (IgE-опосредованный) характерен для острой аллергической крапивницы и встречается чаще, чем типы II и III. Ряд исследователей предполагают, что некоторые формы ХК протекают по IV типу реакций с выделением IL 3 и IL 5, которые активируют дегрануляцию ТК и участвуют в привлечении эозинофилов. Иммунные реакции II типа предположительно играют роль в патогенезе холинергической и дермографической крапивниц. III тип реакции, или цитотоксический, лежит в основе некоторых видов физической крапивницы, IV тип – крапивницы, обусловленной сопутствующими заболеваниями (при вирусных и бактериальных инфекциях – туберкулез, сифилис, бруцеллез, туляремия). Воздействие физических стимулов и псевдоаллергенов может обусловливать неиммунные или смешанные варианты заболевания. Механизм развития крапивницы при воздействии физических факторов (физическое напряжение, тепло) связан, главным образом, с изменением состояния нейроиммунной регуляции, что опосредуется повышенной активностью нейропептидов или неспособностью их быстрой и своевременной инактивации, повышением образования ацетилхолина и/или снижением активности холинэстеразы, что вызывает определенные сосудистые реакции, характерные для крапивницы. При холодовой крапивнице основная роль в возникновении заболевания отводится факторам активации комплемента и криоглобулинам, образующимся из нормальных белков организма только при условии снижения температуры окружающей среды.

Распространенность крапивницы среди детского населения составляет 2,1-6,7% [1], при этом острая крапивница (ОК) у детей встречается чаще, в отличие от взрослых. Так, у детей младшего возраста в подавляющем большинстве отмечается ОК, в возрасте от 2 до 12 лет – острые и хронические формы крапивницы с преобладанием острых форм [2].

По данным ряда исследований выявлено, что порядка 15-25% населения перенесли хотя бы один эпизод крапивницы [3-6]. В пубертатном периоде превалируют хронические формы крапивниц. Хроническая крапивница (ХК) у детей в общей популяции в среднем составляет лишь 0,1-3% [7].

Более чем у половины детей с острой крапивницей, выявляются и другие аллергические заболевания (аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит, лекарственная аллергия) [7].

Согласно современным представлениям (Европейский согласительный документ по определению, классификации, диагностике и лечению крапивницы 2013 г. [9]), крапивница классифицируется: • По продолжительности проявлений: • Острая крапивница – спонтанное возникновение волдырей и/или ангиоотеков на протяжении временн-го периода менее 6 недель; • Хроническая крапивница – симптомы на протяжении временн-го периода более 6 недель. • По подтипам (табл. 2). При этом у одного больного может быть два и более подтипов крапивницы.
 Таблица 2. Европейская классификация подтипов крапивницы (проявляющейся в виде волдырей и/или ангиоотеков) [9].

Хроническая спонтанная крапивницаИндуцируемая крапивница
Появление волдырей и/или ангиоотеков в период от 6 недель и более вследствие известных и неизвестных причин • Симптоматический дермографизм* • Холодовая крапивница** • Замедленная крапивница от давления*** • Солнечная крапивница • Тепловая крапивница**** • Вибрационный ангиоотек • Холинергическая крапивница • Контактная крапивница • Аквагенная крапивница

Примечание. Формы, известные как: * ― дермографическая крапивница, ** ― холодовая контактная крапивница, *** ― крапивница от давления, **** ― тепловая контактная крапивница. Такие заболевания, как пигментная крапивница (кожный мастоцитоз), уртикарный васкулит, аутовоспалительные синдромы (например, криопиринассоциированный периодический синдром), а также ангиоотеки, не связанные с медиаторами тучных клеток (например, ангиоотеки, связанные с брадикинином), в настоящее время не рассматриваются как подтипы крапивницы вследствие кардинального отличия патофизиологических механизмов (табл. 3).
 Таблица 3. Заболевания, ранее относившиеся к крапивнице, сопровождающиеся волдырями/ангиоотеком.

Пигментная крапивница (кожный мастоцитоз)
Уртикарный васкулит
Семейная холодовая крапивница (васкулит)
Негистаминергический ангиоотек (например, наследственный ангионевротический отек (НАО)
Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой
Криопиринассоциированные синдромы (уртикарные высыпания, рецидивирующая лихорадка, артралгия или артрит, воспаление глаз, слабость, головные боли), такие как семейный холодовой аутовоспалительный синдром (FCAS), cиндром Макла−Уэльса (крапивница-глухота-амилоидоз), мультисистемное воспалительное заболевание неонатального возраста (NOMID)
Синдром Шницлера (рецидивирующие уртикарные высыпания, моноклональная гаммапатия, рецидивирующая лихорадка, боли в мышцах и костях, артралгии, артриты, лимфаденопатия)
Синдром Глейча (эпизодический ангиоотек с эозинофилией)
Синдром Уэльса (гранулематозный дерматит с эозинофилией)

Анамнестические данные – основной инструмент в диагностике крапивницы. Если не выявлены причины хронической крапивницы, ее считают идиопатической. • Рекомендовано тщательно собрать полный анамнез.
 (Сила рекомендаций – 1; уровень достоверности доказательств – С).

Источник: https://kiberis.ru/?p=50247

Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при крапивнице

Крапивница протокол лечение

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРАПИВНИЦЕ

Елена Гиршевна Рожавская, заведующая отделением неотложной кардиологии № 2, Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Крапивница – это аллергическая реакция организма, характеризующаяся внезапным и быстрым появлением на коже (иногда и слизистой гортани) волдырей, сопровождающихся сильным зудом.

Код по МКБ-10 Нозологическая форма

L50 Крапивница

КЛАССИФИКАЦИЯ

Крапивницу классифицируют по продолжительности течения и вероятным патогенетическим механизмам: Классификация крапивницы по продолжительности течения:1. острая крапивница (продолжительность менее 6 недель);2.

хроническая крапивница (продолжительность более 6 недель):- хроническая постоянная (элементы возникают почти ежедневно);- хроническая рецидивирующая крапивница (свободные от высыпаний периоды составляют от нескольких дней до нескольких недель). Патогенетическая классификация крапивницы1.

Иммунологическая — аллергическая (пищевая, лекарственная, инсектная, вследствие трансфузионных реакций).2. Анафилактоидная — псевдоаллергическая (пищевая, лекарственная, аспиринзависимая).3.

Физическая:- Дермографическая крапивница- Крапивница, вызванная давлением, вибрационная, солнечная, холинергическая, тепловая, холодовая, наследственный вибрационный отёк, пигментная крапивница. Наследственные формы крапивницы1. Наследственный ангионевротический отёк • Нарушение метаболизма протопорфирина2.

Синдром Шнитцлера (крапивница, амилоидоз, глухота)3. Наследственная холодовая крапивница4. Дефицит С3b инактиватора комплемента.5. Другие виды крапивницы: папулёзная, инфекционная, васкулит, паранеопластическая, психогенная, эндокринная, идиопатическая (если причина крапивницы не установлена).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика

Клиническая картина.

По течению различают острую, подострую, хроническую и хроническую рецидивирующую крапивницу. Острая крапивницаХарактеризуется мономорфной сыпью, первичный элемент которой — волдырь (urtica). Заболевание начинается внезапно с сильного зуда кожи различных участков тела, иногда всей его поверхности.

Может сопровождаться недомоганием, головной болью, нередко подъемом температуры тела до 38—39°. Вскоре на зудящих участках появляются гиперемированные высыпания, выступающие над поверхностью кожи. По мере нарастания отека капилляры сдавливаются и волдырь бледнеет. При значительной экссудации в центре отека возможно образование пузырька с отслойкой эпидермиса.

 Экссудат может приобретать геморрагический характер за счет выхода из сосудистого русла форменных элементов крови. В дальнейшем в результате распада эритроцитов образуются пигментные пятна, которые не следует путать с пигментной крапивницей (мастоцитозом). Элементы сыпи могут иметь различную величину — от мелких (величиной с булавочную головку) до гигантских.

Они располагаются отдельно или сливаются, образуя фигуры причудливых очертаний с фестончатыми краями. В процессе обратного развития элементы сыпи могут приобретать кольцевидную форму. Длительность острого периода крапивницы — от нескольких часов до нескольких суток, после чего говорят о подострой ее форме. Если общая продолжительность крапивницы превышает 5—6 нед.

, то заболевание переходит в хроническую форму. Крапивница может рецидивировать. Хроническая рецидивирующая крапивница характеризуется волнообразным течением, иногда на протяжении очень длительного времени (до 20—30 лет) с периодами ремиссий. Довольно часто она сопровождается отеком Квинке. При хронической крапивнице изредка наблюдается трансформация уртикарных элементов в папулезные.

Эта форма крапивницы сопровождается особенно мучительным зудом. Больные расчесывают кожу до крови. В результате инфицирования расчесов появляются гнойнички и другие элементы. У больного необходимо выяснить:­ Описание элементов — всегда типичное, кроме размеров и числа.­ Наличие ангионевротического отёка.­ Наличие зуда в местах появления элементов.

­ Длительность данного эпизода крапивницы (более или менее 6 нед).­ Продолжительность «жизни» одного элемента (более или менее 24–36 ч).­ Исчезает элемент бесследно или оставляет пигментацию, сосудистый рисунок, шелушение.­ Эффективны ли антигистаминные ЛС.­ Цикличность появления элементов (время суток, предменструальный период).­ Связь обострения с приёмом аспирина и/или НПВС.

­ Наличие аллергических заболеваний в анамнезе.­ Наличие физических стимулов обострения крапивницы.­ Описание возможных провоцирующих факторов, предшествовавших появлению крапивницы (острое респираторное заболевание (ОРЗ), приём ЛС, стресс, посещение ресторана, выезд в иную климатическую зону и т.п.).­ Семейная история крапивницы или уртикарного дермографизма.

Острая крапивница продолжается до 6 нед., часто бывает единственным эпизодом в жизни. Повторяющаяся острая крапивница часто связана с атопией (пищевая, лекарственная и т.п.).

Физикальное обследование при крапивнице

­ Диагностика визуальная. ­ Основной элемент — более или менее гиперемированный волдырь с эритемой, чётко отграниченный от окружающей кожи, размером от нескольких миллиметров до десятков сантиметров (сливные). В случае дермографической крапивницы элемент формой и размером повторяет след травмирующего предмета (след шпателя, жгута и т.п.).­ Все элементы характеризуются полной обратимостью в течение 24–36 ч.­ Возможна любая локализация основного элемента.­ У каждого второго третьего больного с крапивницей развивается ангионевротический отёк.­ Другие признаки атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит).­ Измерение АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС).­ Измерение температуры тела.­ Определение размеров периферических лимфатических узлов, печени, селезёнки.­ Аускультация лёгких, сердца.­ Пальпаторное исследование брюшной полости.­ Выявление признаков анафилактической реакции 

Дифференциальный диагноз крапивницы проводят со следующими заболеваниями:

Уртикарный васкулит: длительное течение, болезненность в месте возникновения, системные проявления (артралгии, миалгии, желудочно-кишечные и другие симптомы).

Уртикарный васкулит может быть ассоциирован с заболеваниями соединительной ткани (ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, синдромом Шегрена, сывороточной болезнью, инфекционными заболеваниями (гепатитом), болезнью Лайма, миеломой, криоглобулинемией и синдромом Шнитцлера.

Многоформная и узловатая эритемы: длительное течение, имеется многообразие элементов сыпи (папулы, пятна), сопровождается миалгиями, лихорадкой. Данные заболевания связаны с системной патологией, инфекцией.Анафилактические реакции сопровождаются признаками атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит и др.), полиморфностью картины и тяжелым состоянием пациента.

В анамнезе отмечают воздействия аллергенов с коротким промежутком между их экспозицией и развитием клинической картины.Контактная крапивница характеризуется появлением волдыря в месте воздействия провоцирующего фактора, повторяя его по форме.

Могут поражаться слизистые оболочки дыхательных путей и глаз в случае воздействия аллергена и высокой чувствительности больного. Характерно, например, для аллергии к латексу.Крапивница при паразитарной инвазии: имеет хроническое течение, другие симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, похудание, анемию (чаще В12-дефицитную).

Немаловажным фактором является проживание в эндемичных районах, употребление в пищу сырого молока, мяса, рыбы, содержание домашних животных.Пемфигоид — характеризуется образованием пузырей, большим поражением кожи, тяжелым течением, подтверждается диагноз биопсией кожи.Чесотка: эпидемиологический анамнез, типичная локализация, сильный ночной зуд, наличие чесоточных ходов, выявление клещей [4].

Лечение крапивницы на догоспитальном этапе (D, 4):

1. Антигистаминные лекарственные средства (ЛС) — основные средства для лечения  – Хлоропирамин (супрастин) в дозе  20–40 мг (1-2 мл) парентерально. –  Дифенгидрамин (димедрол)  20–50 мг (1%-2-5 мл) парентерально. 2. Глюкокортикоиды:Системные глюкокортикостероиды должны назначаться пациентам с генерализованной крапивницей, пациентам без адекватного ответа на антигистаминные препараты.- преднизолон в/в 1 мг на кг;- дексаметазон 8-12 мг.

Показания к доставке в стационар:

Тяжёлые формы острой крапивницы и ангионевротического отёка в области гортани с риском асфиксии.Все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей.

Тяжёлые формы обострения хронической крапивницы и ангионевротического отёка, торпидные к лечению в амбулаторных условиях.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Основные лабораторные исследования при хронической идиопатической крапивнице.1. Клинический анализ крови .2. Общий анализ мочи.3. Биохимический анализ крови (CРБ, общий белок, билирубин общий и фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза плазмы крови, креатинин, мочевина)4. УЗИ органов брюшной полости.

Показания к консультации специалистов при крапивнице:

 Врач-аллерголог-иммунолог: при интермиттирующей острой крапивнице и хронической рецидивирующей крапивнице Врач-дерматовенеролог: для верификации элемента, проведения биопсии кожи при подозрении на уртикарный васкулит

Лечение крапивницы

 Целью лечения в отделении СтОСМП является купирование проявлений острой и обострения хронической форм крапивницы.

Немедикаментозное лечение крапивницы

Соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением предполагаемых (анамнестически или подтверждённых в тестах) и/или облигатных аллергеновC.

Медикаментозное лечение крапивницы

1) Антигистаминные ЛС — основные средства для лечения крапивницы- Антагонисты Н1 рецепторов гистамина (не обладающие седативным воздействием), например фексофенадин от 60 до 240 мг 1–2 раза в сутки (A, 1+) , дезлоратадин 5 мг/сут. (A, 1+), лоратадин 10 мг 1 раз в сутки и др.- Добавление антагонистов Н2 рецепторов пациентам, не отвечающим или слабо отвечающим на антагонисты Н1 рецепторов: ранитидин 150 мг 2 раза в сутки, циметидин 300 мг 4 раза в сутки (A, 1+), фамотидин 20 мг 2 раза в сутки.Возможно сочетание седативных короткодействующих антигистаминных с неседативными антигистаминными ЛСB.2) Применение глюкокортикоидов коротким курсом рекомендовано пациентам, не отвечающим на антигистаминные ЛС, в редких случаях на длительный срок: преднизолон 40–60 мг/сут, в качестве базисной терапии 20–40 мг через день; дексаметазон 4–20 мг/сут.

Показания к госпитализации в специализированные отделения:

В случае регрессирования симптоматики – выписка на лечение в  амбулаторных условиях.При присоединении отека гортани, бронхоспазма, анафилактических реакций – в отделение реанимации.В случае неэффективности проводимой терапии и по рекомендации врача-аллерголога-иммунолога – перевод в специализированное отделение аллергологии.

Прогноз:

 При острой крапивнице, сопровождающей анафилактическую реакцию, неоказание или промедление в оказании помощи фатально. После купания в холодной воде больной с холодовой крапивницей может погибнуть вследствие системного поражения (падение АД, удушье). Отёк гортани без оказания помощи фатален. Если крапивница рецидивирует 6 мес., вероятность её продолжения в течение 10 лет — 40% больных. Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения. У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия.

22.05.2017 | 20:40:23

Источник: http://kingmed.info/guidelines/Skoraya_meditsinskaya_pomoshch_Klinicheskie_protokoli_lecheniya_SMP/Allergologiya_i_immunologiya_Protokoli_okazaniya_skoroy_meditsinskoy_pomoshchi/guideline_37/Rossiyskoe_obshchestvo_skoroy_meditsinskoy_pomoshchi_ROSMP_Klinicheskie_rekomendatsii_po_okazaniyu_skoroy_meditsinskoy_pomoshchi_pri_krapivnitse

Крапивница. Клинические рекомендации

Крапивница протокол лечение

  • Крапивница
  • Острая спонтанная крапивница
  • Хроническая крапивница
  • Ангиоотек
  • Ангиоедема
  • Отек Квинке
  • Ограниченный ангионевротический отек
  • Гигантская крапивница
  • Спонтанная крапивница
  • Идиопатическая крапивница
  • Физическая крапивница
  • Холинергическая крапивница
  • Контактная крапивница
  • Холодовая крапивница
  • Тепловая крапивница
  • Замедленная крапивница вследствие давления
  • Симптоматический дермографизм
  • Уртикарный дермографизм
  • Дермографическая крапивница
  • Вибрационный ангиоотек
  • Вибрационная крапивница
  • Ангиоотек
  • Аквагенная крапивница
  • Антигистаминные препараты
  • Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов

Список сокращений

МКБ – Международная классификация болезней

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

IgM – иммуноглобулин M

Термины и определения

Крапивница (от лат. urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Крапивница (от лат. urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Острая спонтанная крапивница –  внезапное однократное появление волдырей (каждый из которых существует не более 24 часов) продолжительностью менее 6 недель, вызванное воздействием одного из провоцирующих факторов.

Хроническая крапивница – состояние, возникающее вследствие известных и неизвестных причин, при котором ежедневно или почти ежедневно, сроком более 6 недель, появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 часов. По характеру течения хроническую крапивницу подразделяют на рецидивирующую  и персистирующую, характеризующуюся постоянным появлением уртикарий.

Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек.

1.2 Этиология и патогенез

Появление уртикарий может провоцироваться приемом различных лекарственных веществ (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы антигиотензинпревращающего фермента, антибактериальные препараты и др.), некоторых пищевых продуктов (цитрусовых, шоколада, орехов, яиц и др.

), пищевых добавок (глютаматов, красителей, стабилизаторов, консервантов). Причиной развития хронической крапивницы могут быть и различные инфекционные заболевания (гельминтозы, очаги фокальной инфекции, вирусный гепатит). Ряд сопутствующих заболеваний и состояний также может приводить к появлению уртикарных высыпаний.

К ним относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастрит и язвенная болезнь, ассоциированные с Helicobacter pilori и др.), эндокринная патология (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит и др.

), онкологические заболевания (в том числе, лейкозы, ходжкинские и неходжкинские лимфомы), диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит), криоглобулинемия, патологически протекающая беременность, климакс.

В ряде случаев появление волдырей провоцируют физические воздействия на кожу (высокие и низкие температуры, трение, изменение давления и др.) и различные вещества, поступающие ингаляторно (бытовая пыль, шерсть животных, пыльца растений и др.).

Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов. В зависимости от вида раздражения поверхности кожи выделяют подтипы, указанные ниже.

Холинергическая крапивница является довольно редкой разновидностью заболевания (5% от всех случаев крапивницы). Провоцирующими факторами для ее развития являются воздействие высоких температур (высокая температура окружающего воздуха, прием горячей ванны, горячего душа), физическая нагрузка, эмоциональное возбуждение, прием острой и горячей пищи.

Контактная крапивница развивается через 30–60 минут после контакта кожи с определенными веществами. Прямое воздействие этих агентов на кожу может вызвать появление волдырей на ограниченном участке, генерализованную крапивницу или крапивницу в сочетании с анафилактической реакцией. Выделяют неиммунные и иммунные формы контактной крапивницы.

Неиммунный тип контактной крапивницы является самым распространенным и в большинстве случаев характеризуется легким течением. Гистаминвысвобождающие вещества выделяются некоторыми растениями (крапивой), живыми организмами (гусеницами, медузами).

Гистаминвысвобождающим действием обладают некоторые химические соединения: диметилсульфоксид, хлорид кобальта, бензойная кислота, альдегид коричный и другие. Иммунная контактная крапивница представляет собой реакцию гиперчувствительности немедленного типа, опосредованную IgE.

У некоторых больных кроме крапивницы развиваются аллергический ринит, отек гортани и желудочно-кишечные расстройства. В качестве триггерных факторов могут выступать латекс, бацитрацин, картофель, яблоки и другие факторы.

1.3 Эпидемиология

Крапивница является распространенным заболеванием: различные ее клинические варианты диагностируются у 15–25% людей в популяции, при этом четверть случаев приходится на хроническую крапивницу (ХК).

Продолжительность заболевания у взрослых лиц составляет в среднем от 3 до 5 лет, при этом каждый пятый пациент с ХК отмечает появление волдырей на протяжении более длительного периода (до 20 лет).

Кроме того, у каждого второго пациента с крапивницей регистрируется такое опасное для жизни состояние, как ангиоотек.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Крапивница (L50):

L50.0 – Аллергическая крапивница;

L50.1 – Идиопатическая крапивница;

L50.2 – Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры;

L50.3 – Дермографическая крапивница;

L50.4 – Вибрационная крапивница;

L50.5 – Холинергическая крапивница;

L50.6 – Контактная крапивница;

L50.8 – Другая крапивница;

L50.9 – Крапивница неуточнённая.

1.5 Классификация

Спонтанную или идиопатическую крапивницу подразделяют по продолжительности существования на острую (до 6 недель) и  хроническую (свыше 6 недель).

С учетом этиологического фактора крапивницу разделяют на следующие типы и подтипы:

  1. Крапивница, индуцируемая холодом (холодовая);
  2. Крапивница от давления (замедленная крапивница вследствие давления);
  3. Крапивница, индуцируемая теплом (тепловая);
  4. Солнечная;
  5. Симптоматический дермографизм (уртикарный дермографизм, дермографическая крапивница);
  6. Вибрационный ангиоотек (вибрационная крапивница / ангиоотек).

Другие типы крапивницы:

  1. Аквагенная;
  2. Холинергическая;
  3. Контактная.

Отдельно рассматриваются заболевания, ранее относившиеся к крапивнице, а также синдромы, включающие крапивницу/ангиоотек в качестве одного из симптомов:

  1. Пигментная крапивница (мастоцитоз);
  2. Уртикарный васкулит;
  3. Семейная холодовая крапивница (васкулит);
  4. Негистаминэргический ангиоотек;
  5. Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой;
  6. Криопирин-ассоциированные синдромы (CAP): семейный холодовой аутовоспалительный синдром; синдром Muckle-Wells (крапивница-глухота-амилоидоз); ннеонатальные мультисистемные воспалительные заболевания (NOMID);
  7. Синдром Schnitzler”s – моноклональная гаммапатия, рецидивирующая лихорадка, артриты, боли в мышцах и костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, рецидивирующая крапивница, реже – ангиоотек;
  8. Синдром Gleich”s (эпизодический ангиоотек с эозинофилией) – IgM гаммапатия, эозинофилия, миалгия, ангиоотек.

1.6. Клиническая картина

Спонтанная (идиопатическая) крапивница является наиболее часто встречающейся клинической разновидностью крапивницы. Клинически проявляется волдырями, которые не имеют характерной локализации и сопровождаются зудом, реже – жжением.

Волдыри могут иметь тенденцию к слиянию в местах наибольшего трения одеждой или частей тела друг о друга (ягодицы, поясничная область, плечи, бедра). На лице элементы могут практически не выступать над уровнем кожи.

В ряде случаев высыпания захватывают практически весь кожный покров и могут сопровождаться повышением температуры тела.

Волдыри имеют сначала бледно-розовый цвет за счет локального расширения поверхностной сети кровеносных сосудов дермы (urticaria rubra), а затем, по мере нарастания отека в соединительной ткани и сдавления сети мелких сосудов, они могут приобретать фарфорово-белый цвет (urticaria alba, seu porcellanea). При уменьшении выраженности отека волдыри постепенно становятся розового цвета, а затем исчезают бесследно.

Таким образом, для волдыря при крапивнице характерны следующие признаки:

  • центральный отек разных размеров, почти всегда окруженный эритемой;
  • зуд, иногда ощущение жжения;
  • обратимость (волдырь исчезает бесследно в течение 1–24 часов).

Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек.

Отек может быть диффузным, окраска кожи в очаге поражения более бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена, при нажатии пальцем в области отека вдавление не образуется. Отек Квинке чаще развивается на одном участке кожного покрова, а, в противном случае,  большей частью ассиметрично.

Важным клиническим симптомом, отличающим отек Квинке от обычной крапивницы, является отсутствие зуда. Пациентов обычно беспокоит чувство распирания, стягивания, реже – болезненности в очаге поражения.

В процесс вовлекаются, главным образом, хорошо растяжимые ткани, имеющие рыхлую подкожную жировую клетчатку – область век, губ, щек, мошонка, крайняя плоть, реже – конечности, живот, а также слизистые оболочки полости рта, языка, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта.

Может наблюдаться поражение сухожильных влагалищ, суставов (перемежающийся отек суставов), надкостницы, мозговых оболочек, лабиринта. При этом клиническая симптоматика бывает обусловлена локализацией отека. Так, при развитии гигантской крапивницы на слизистой оболочке полости рта возникает нарастающее чувство распирания, парестезии.

При отеке слизистой оболочки носа может быть чихание и затруднение носового дыхания. При поражении губ и языка отмечается резкое ассиметричное увеличение их в размерах, нарушается речь. При формировании отека в области гортани возникает осиплость голоса, вплоть до афонии, обусловленная отеком ых связок, а затем и затруднение дыхания.

При развитии гигантской крапивницы в области трахеи и бронхов появляется кашель с большим количеством прозрачной мокроты, внезапное затруднение дыхания. Нарастание отека гортани, трахеи и бронхов может привести к летальному исходу от асфиксии.

Поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта обычно сопровождается болями в животе, симптомами кишечной непроходимости; если в процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря, могут отмечаться дизурические явления. В некоторых случаях констатируют очаговую неврологическую симптоматику (потеря сознания, судорожные припадки и др.), обнаруживают отек диска зрительного нерва, а при поражении лабиринта – симптомы болезни Меньера. Описаны случаи, когда при отеке ретробульбарной клетчатки развивался односторонний экзофтальм, снижалась острота зрения. На фоне отека Квинке возможны подъем температуры тела, появление головной боли, нарушение общего состояния, резкое падение артериального давления, шок. Ангионевротический отек нередко сопровождается проявлениями обычной крапивницы.

Развившись внезапно, отек Квинке обычно держится несколько часов, реже – до 72 часов. Проявления гигантской крапивницы разрешаются полностью, однако данное заболевание может рецидивировать. При рецидивах нередко поражаются те же анатомические локализации.

Таким образом, ангиоотек характеризуется следующими признаками:

  • быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя;
  • чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;
  • возможное отсутствие эритемы;
  • разрешение в срок до 72 часов.

Холинергическая крапивница клинически проявляется приступообразно: у больного внезапно возникает зуд, появляются мелкие (размером 1–3 мм в диаметре) уртикарии и усиленное потоотделение.

В тяжелых случаях может возникать астматический приступ. Приступ заболевания длится от нескольких минут до нескольких часов.

Следующий приступ при рецидивирующем течении крапивницы может наступить не ранее, чем через 24 часа.

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/krapivnitsa_14038/

Источник: https://mirvracha.ru/article/kr_krapivnitsa_u_detey

АллергияСтоп
Добавить комментарий